【摘要】 目的：观察自由体位纠正枕后（横）位的效果。方法：选择2013年1月-2014年12月本院收治的枕后（横）位的初产妇286例作为研究对象，根据产妇意愿分为观察组120例及对照组166例。观察组由助产士进行体位指导，行自由体位；对照组让产妇平卧于产床上，仰卧或侧卧，不行体位指导。比较两组转位成功率、阴道分娩率、剖宫产率、产程中用药及新生儿窒息发生率。结果：观察组转位成功率及阴道分娩率均高于对照组，剖宫产率及缩宫素使用率均低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组新生儿窒息发生率低于对照组，但比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：产妇于第一产程通过自由变换体位，能有效解决枕后（横）位、头盆倾势不均、俯屈不良等问题，促进和支持了自然分娩，降低了剖宫产率，并使分娩更加个体化、人性化和自然化。医院在有条件情况下应充分利用自由体位，让分娩回归自然。
【关键词】 枕后（横）位； 自由体位； 骨盆
在分娩的过程中，胎头多为枕后位或枕横位衔接，枕部在下降过程中，向前旋转成枕前位，以最小径线通过产道自然分娩，若胎头枕骨持续不能转向前方，直至临产后仍位于母体骨盆后方或侧方，致使分娩发生困难者，称为持续性枕后位或持续性枕横位，发病率为5%左右。持续性枕后（横）位容易导致继发性宫缩乏力，使产程延长，容易导致第二产程延缓及胎头下降停滞，常需手术助产或剖宫产，容易发生软产道损伤，增加产后出血及感染机会，常出现胎儿窘迫和新生儿窒息，围产儿死亡率增高[1]。在孕晚期或分娩早期，如发现胎头位置异常如枕横位或枕后位，可以利用母体姿势改变来纠正[2]。选择适当的时机纠正胎头位置异常是预防头位难产的重要措施。国外学者认为，临产早期的枕横位、枕后位多数（63%～90%）将自然转至枕前位[3]。所以纠正胎头方位时机应该在活跃期的加速期，即宫口开大6 cm左右，因此时胎头尚未深嵌于骨盆，有旋转余地[4]。回顾本院近两年来在活跃中期采取自由体位纠正胎方位异常情况，取得满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2013年1月-2014年12月于本院住院分娩并在活跃中期经腹部检查配合阴道检查确诊为枕后（横）位的初产妇286例作为研究对象，根据产妇意愿分为观察组120例及对照组166例。两组产妇均无头盆不称，均为正常范围女性骨盆，无内、外科疾病及产科并发症。观察组：年龄22～35岁，身高1.5～1.7 m，估计胎儿体重2.5～3.6 kg；对照组：年龄23～35岁，身高1.49～1.72 m，估计胎儿体重2.5～3.7 kg。两组产妇年龄、身高、胎儿大小及骨盆条件等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 入院后对两组均进行分娩知识宣教。两组产妇在宫口开至4～6 cm时通过腹部扪诊配合阴道检查确诊为枕后（横）位，同时骨盆各内径检查，排除明显头盆不称。观察组由助产士告知可行自由体位，可以听音乐、看电视等，同时产程中由助产士一对一陪伴分娩。助产士向产妇介绍自由体位方法，包括卧位（屈腿半卧或屈腿侧卧）、走位（下床在待产室或附近走动）、站立位（站在床尾以床尾栏为支持扶手，臀部左右摇摆或背靠墙站着，双手扶在床尾栏）、坐位（可正坐，也可反坐，即双手趴在靠背椅的软垫上坐着）、跪位（双脚分开跪在矮床软垫上，臀部翘高或臀部左右摇摆）、趴位（双手抱棉被趴在软垫上）、蹲位（双手扶床沿或扶椅子，两脚分开蹲在地上）、前倾位（保持上身前倾，身体可支撑于床、分娩球或其他支撑物上）、手膝位（双膝着地，身体向前倾屈，双手掌或双膝着地支撑自己）、上马位（取站立位，一脚抬高置于椅子或矮床上）等，让产妇自己选择最舒服的体位，可一种或多种体位变换使用，期间常规每30 min听胎心1次，每1～2 h行肛查或阴查了解产程进展情况，至第二产程宫口开全开始采取膀胱截石位屏气用力分娩。对照组让产妇平卧于产床上（仰卧或侧卧，不行体位指导），行持续胎心监护，每1～2 h行肛查或阴查了解产程进展情况，第二产程开始采取膀胱截石位屏气用力分娩。
1.3 观察指标 观察两组产妇分娩转位成功率、分娩方式、产程中使用缩宫素（持续性枕后（横）位容易导致继发性宫缩乏力，故产程中常需使用缩宫素加强宫缩）及新生儿窒息（新生儿Apgar评分≤7分）发生等情况。
1.4 统计学处理 所得数据采用SPSS 18.0软件进行统计学分析，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组产妇转位成功率及分娩情况 观察组中有98例胎儿由枕后（横）位转至枕前位由阴道自然分娩，7例以持续性枕后（横）位经阴道娩出，剖宫产指征分别为：2例胎儿窘迫，4例活跃期停滞，9例持续性枕后（横）位。对照组87例胎儿由枕后（横）位转至枕前位由阴道自然分娩，11例以持续性枕后（横）位经阴道娩出，剖宫产指征分别为：6例胎儿窘迫，24例活跃期停滞，38例持续性枕后（横）位。观察组转位成功率及阴道分娩率均高于对照组，剖宫产率低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 两组使用缩宫素情况及新生儿窒息发生情况比较 观察组缩宫素使用率低于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）；观察组新生儿窒息发生率低于对照组，但比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
3 讨论
胎方位是整个分娩过程中判别头位分娩难易度的重要指标，胎头位置异常是头位难产的主要原因，因此，纠正胎头位置异常是防治头位难产的重要课题。临产时胎头入盆的方位各不相同，但胎儿能否以枕前位娩出，产程中胎头的内旋转机制特别重要，不论胎头入盆时是什么胎位，只要内旋转正常，那么胎头就有可能顺利下降，由阴道分娩。因此，及时纠正胎头异常位置，正确处理，是处理头位难产的首要任务[5]。 发生持续性枕后位的原因，虽然还不十分清楚，但就产道、胎儿、产力三大因素的相互关系看，持续性枕后位的形成，绝非单纯某一个因素而决定的，常常是多种因素相互影响，相互制约的结果。主要的影响因素有下列几个方面：（1）骨盆形态及大小异常是发生枕后位的重要原因，特别是男型及猿型骨盆；（2）头盆大小不称妨碍胎头内旋转；（3）胎头俯屈不良使胎头通过产道径线增大往往造成胎头通过骨盆的径线与骨盆大小不称，使胎头的内旋转及下降均发生困难，以致胎头持续于枕后位。
根据正常分娩机制，胎头在下降过程中完成内旋转，使胎头以最小径线娩出。而持续性枕后（横）位时胎头俯屈不良，以较枕下前囟径（9.5 cm）增加1.8 cm的枕额径（11.3 cm）通过产道，影响胎头在骨盆内旋转。在我国，传统的分娩姿势一般采取仰卧位，但仰卧位分娩不是分娩的最佳姿势，产妇处于卧位时，重力作用使胎儿背侧向下旋转，致枕后（横）位发生率增高，特别是宫缩欠佳时，胎头不能转成枕前位，另外，仰卧位分娩时骨盆可动性受限，骨盆相对狭窄，胎头下降助力增加后继发引起产力减弱，导致产程延长[6]。骨盆是分娩中重要的相对可变因素，产妇于第一产程通过改变体位，能使骨盆的形状和大小发生变化，使胎头移动到更合适的有利位置。如由仰卧位改坐位可使坐骨棘间径平均增加0.67 cm，出口前后径增加1～2 cm，出口面积平均增加28%[7]；胎儿能否顺利通过产道与骨盆的形态、大小、倾斜度有关，正常骨盆倾斜度为60°[8]。坐位或半坐位时胎儿重力与子宫、骨盆轴及产力一致，由于加大骨盆倾斜角，使胎头更适应骨盆入口平面，有利于胎头下降入盆[9]。同时，由于坐位时能充分发挥胎儿的重力作用，所以纠正枕位异常的效果满意[10]；蹲位和手膝支持俯卧位时，骨盆出口径线和坐骨棘径线要长于仰卧位，蹲位时骨盆的坐骨结节径线长于其他体位[11]；上马位可以增宽一侧盆腔（上马腿一侧）；步行、骨盆摆动等则能使骨盆各骨骼之间和骨盆形态发生连续性变化，使胎头移动到更合适的有利位置等。本研究观察组中，大部分产妇经过站立、行走、骨盆摇摆等自由变换体位后，使枕后（横）位转为枕前位的几率明显增加，转位成功率及阴道分娩率均高于对照组，剖宫产率低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），自由变换体位提高了阴道分娩率，降低了剖宫产率。
枕后（横）位时，胎头不能紧贴子宫下段，就难以引起强有力的宫缩，使产力减弱，出现继发性宫缩乏力。产妇站立、走、蹲或坐位等时，子宫离开脊柱趋向腹壁，胎儿纵轴与产轴相一致，借助胎儿重力作用，使胎头对宫颈的压力增加，反射性地引起有效宫缩，使宫口扩张，胎先露下降，加快产程进展[6]。有研究也表明，采用自由体位是有助于产力的，相同条件下人在自由体位时（站立、行走、趴、蹲、半坐卧位、跪位等）肌肉的收缩力较平卧位、侧卧位要强，应激状态下肌肉收缩爆发力更突出。自由体位可以增强腹肌、盆底肌、四肢肌群的收缩力，从而增强产力，促进产程进展[12]。本研究的临床数据也显示采取自由体位能明显降低继发性宫缩乏力的发生率，减少产程中缩宫素使用几率。另外，自由体位避免了仰卧位时子宫对下腔静脉和腹主动脉长时间的压迫，减少了因子宫胎盘供血减少造成的胎儿宫内缺氧，因此能减少新生儿窒息的发生率。
调查显示，98%的产妇在分娩中有恐惧感，82%的产妇对住院有心理负担，100%孕产妇期望能有人陪伴分娩[13]。而恐惧、紧张、焦虑心理可引起平滑肌紧张缺氧导致疼痛，情绪紧张引起儿茶酚胺释放，使全身肌肉紧张、胎儿缺血缺氧宫内窘迫、产程延长、难产[14]。助产士在陪伴分娩过程中可以讲解妊娠分娩知识，详细询问病史、观察产妇对宫缩的反应和表情，对孕妇心理状态、文化程度、性格等方面有全面的了解，运用语言艺术有针对性安慰解释，使产妇认识到分娩是自然生理过程，正确对待分娩疼痛，消除紧张、恐惧等心理情绪。同时产程中由助产士一对一陪伴分娩，可以自由活动、听音乐、看电视等，在轻松的环境下，产妇有一种被尊重感和舒适感，使产妇对分娩充满信心，能有效降低胎位异常导致的难产，减少了产科干预，满足了产妇的心理和生理需要，有效地降低了剖宫产率。
采取自由体位分娩意味着产妇在生产过程中有更多的活动，而不是静卧在床。这样医护人员就要随时观察产妇在不同体位下全身的各项指标以及胎儿心脏的情况，特别要注意防止胎儿在没有准备的情况下出生。这与传统的卧位分娩相比，工作强度和难度要大得多。采取自由体位分娩的难点可以概括为以下几点：（1）人员不足：目前医院普遍存在助产士少而分娩量大的问题，而自由体位需要一对一的陪伴分娩，因人员不足，难以全面普及；（2）陪伴分娩的助产士需要有丰富的临床经验，能恰当判断产程各阶段及有能力处理各种紧急情况，如急产等；（3）因无法行持续胎心监护，有时不能及时发现胎心异常情况。
贺晶等[15]研究表明，产妇变换体位可产生下列有利作用：（1）使骨盆骨骼重新调整，有利于骨盆形态和容积发生改变，适应胎儿需要；（2）引发更频繁、持续时间更长而有效的宫缩；（3）调整“下降角度”，即胎儿体轴与骨盆轴之间的角度；（4）有利于发挥重力优势作用；（5）增加胎儿供氧。本研究数据也表明，产妇于第一产程通过自由变换体位，能有效解决枕后（横）位、头盆倾势不均、俯屈不良等问题，促进和支持了自然分娩，降低了剖宫产率，并使分娩更加个体化、人性化和自然化。医院在有条件情况下应充分利用自由体位，让分娩回归自然。
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自由体位纠正枕后（横）位的效果观察
- 投稿周楷
- 更新时间2016-03-29
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