张 燕 胡 明
新疆医科大学附属中医医院手术麻醉科 新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市 830000
【摘 要】维持气道通畅是颌面创伤麻醉管理的重点。呼吸道不通畅引起的死亡，往往高于创伤本身。颌面创伤通常与其他创伤伴发，如颅内和胸腔损伤，更容易引起呼吸道梗阻。口腔或鼻腔活动性出血、破碎的牙齿、呕吐物或舌咽损伤会堵塞呼吸道使气道管理更加复杂。随着麻醉技术的不断更新以及对困难气道的深入认识，其解决的办法日益增多。但尚需不断深入研究。颌面创伤气道的安全性关键在于围术期如何避免缺氧，有防范策略。
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关键词 颌面创伤；气道管理；麻醉
颌面创伤麻醉处理的重要课题是建立和确保气道通畅，其也是所有急救措施的首要步骤。近些年来，意外坠落伤、车祸伤、枪伤以及燃爆伤等已是危害人类生命健康的三大杀手（创伤、肿瘤、心脑血管疾病）之一。颌面创伤通常与其他创伤伴发，如颅内和胸腔损伤，更容易引起呼吸道梗阻，口腔或鼻腔活动性出血、破碎的牙齿、呕吐物或舌咽损伤会堵塞呼吸道使气道管理更加复杂。因此，临床医生遇到颌面或上呼吸道组织创伤时，首先需要建立可靠的呼吸通道。本文就此内容进行总结探讨。
1 病情评估
对颌面创伤入院的患者进行伤情评估时，生命体征的判断顺序应该是呼吸、心率、血压、心电图、氧饱和度、体温等。颌面部创伤后呼吸道梗阻原因有很多如有出血、异物吸入、组织移位、肿胀等，根据不同梗阻原因或不同窒息程度分别进行处理，常规方法有牵舌、抬下颌、置入通气道、喉罩、气管内插管、紧急气管切开、预防性气管切开等。颌面外伤急症者如同时有出血和呼吸梗阻，应首先排除或处理窒息的因素，处理方案是口腔内、侧咽腔、舌根部、颌骨等处出血点压迫止血，然后实施气管切开，防止继续出血和误吸的发生。误吸常常是由于出血呛入气管内所致。
颌面外伤急症者如同时有异物阻塞（软组织碎片、碎骨片、脱落的牙齿、异物碎片、大量唾液血凝块等常阻塞上呼吸道）或局部软组织肿胀阻塞呼吸，或因呼吸道受刺激引起支气管痉挛或喉头痉挛而加重窒息和低氧血症。最可靠的方法是通过明视清除或吸除上述异物再视气道而定，可先通过呼吸囊加压通气得到部分解决，但应避免因压力过大引起的胃内容物反流和误吸，密闭面罩无法缓解者可行气管插管或气管切开。
2 麻醉方案
2.1 必要的药品和通气设备
急救物品与器械简易呼吸皮囊、面罩、麻醉机、螺纹管及各种接头、呼吸机、高压氧源，另外还需有监测通气和氧合的设备，如呼气末二氧化碳监测；气管插管的设备包括各种气管导管、导管的引导器如管芯或插管探条、喉镜、纤维支气管镜、多种镜片；其他还有口咽或鼻咽通气道、开口器及插管钳、可靠的吸引装置等。麻醉医生应时刻准备处理困难气道，适当的器具必须随手可得。外伤手术操作需要频繁更换头位，相对咬合关系，气管导管的位置可能会发生改变，这就要求麻醉医生经常仔细观察导管是否存在扭曲弯折、导管脱出或导管位置过深以及麻醉呼吸机的风箱工作有无异常。麻醉机监测气道压力也很重要。
2.2 麻醉诱导
在咽喉和气管黏膜上分布有丰富的植物神经分布，气管插管易产生不良反射如高血压、心动过速或心动过缓甚至心跳骤停。创伤患者麻醉前如有严重低血容量性休克和严重的创伤性休克，不经任何处理直接进行气管内插管，可能会加速心跳骤停，因此插管前需使用阿托品和扩容治疗。因缺氧、插管刺激而产生痛苦和挣扎，牙关紧闭，也给插管带来了困难；若强行插管，对呼吸道的创伤大，产生的并发症多故需选择合适的麻醉诱导方法。(a) 创伤影响明视气管插管条件的患者；预示存在有困难气道因素常用表面麻醉及清醒插管，表面麻醉患者神志清醒，呼吸道张力保持较好，气道通畅，维持有自主呼吸，麻醉安全并有回旋余地。同时需给予适度的镇静、镇痛。(b) 传统的全麻诱导用于正常的气道在术前用药的基础上快速诱导，使患者神志消失、呼吸停止，失去了气道张力的维持，仅有发生误吸的可能其优点是患者无痛苦，气管插管相对较容易。选择快速诱导时应选择短效的全麻药和肌松药如琥珀胆碱。镇静镇痛药的使用应比较谨慎，如咪唑安定芬太尼可使患者镇静又呼之能应、自主呼吸平稳，根据患者对试验剂量的反应可测试气道、显露会厌和声门提供条件。通过面罩加压控制通气，手控呼吸囊体会气道的阻力，同时观察胸腹部的运动幅度，一旦发现面罩通气困难，停止给予全麻药和肌松药。测试气道证实面罩通气无困难，静注全量的全麻药和肌松药。
2.3 特殊方法插管
颌面外伤性困难气道因素大致包括：头后仰受限、软组织塌陷、口底舌根过度肿胀、严重上下颌骨损伤以及强迫体位等，这些会影响到喉镜和面罩的正常使用，目前国内外许多学者研究的用于解决困难气道的方法，均可用于颌面外伤患者困难气道的管理，常用的方法如下。
（1）盲探插管法：本法优点是简单可行，不需要特殊器材，只要表面麻醉完善，一般较易成功，可以在仰卧、侧卧、坐位等体位下实施。
（2）纤维支气管镜插管法：为其他方法不成功时常用的方法，缺点是不适于出血、分泌物干扰、吸入性窒息患者，且要求表面麻醉十分完善。
（3）视频喉镜插管：可用于下颌肿胀、声门显露困难的患者，经口腔或鼻腔插管均可，但张口困难者不能使用。
（4）光导食管引导插管。
（5）经皮气管切开插管适于气管插管失败、困难气道、又伴有严重创伤、出血、呼吸困难的急症患者。
3 结论
颌面创伤麻醉管理一直是一个重要课题，创伤性困难气道预测麻醉相关死亡病例的研究发现，70% 的麻醉死亡病例是由呼吸问题所致，麻醉医生应认识到随时有可能发生气道问题，制定有计划预防措施，在气管插管失败后能确保患者安全，喉罩、经皮气管切开、传统气管切开等可以有选择余地。随着麻醉技术的进步和对困难气道的深入认识以及麻醉药品器械的研制，解决问题的方法也日益增多，还需要进一步深入研究。
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参考文献
[1] 胡会民. 颌面部多发创伤手术的麻醉处理体会[J]. 医药论坛杂志,2011(03).