韩建华 孙厚杰 张晗祥 蔡小军
遵义市第一人民医院 贵州省遵义市 563000
【摘 要】目的：探讨脊髓型颈椎病前路手术治疗效果；方法：选取2005 年1 月-2014 年12 月我院收治的脊髓型颈椎病患者130 例，根据手入路方式不同分为对照组同研究组各65 例，对照组患者使用后路手术治疗，研究组患者使用前路手术治疗，对比两组患者的治疗结果；结果：在两组患者的治疗结果方面，对照组患者优良率为52.3%，研究组患者优良率为84.6%，研究组患者的优良率显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；结论：随着前路手术固定技术的进步，在脊髓型颈椎病治疗过程当中，前路手术成为有效的手术方式，能够显著改善患者脊髓神经功能，临床上应当进一步推广应用。
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关键词 脊髓型颈椎病；前路手术；后路手术；神经功能；疗效
脊髓型颈椎病占到颈椎病发病率的10% 左右，临床上以椎间盘的退变为病理学基础，往往继发形成椎体隆起物，压迫患者的脊髓或者是脊髓血管，从而诱发一定程度的功能障碍，导致患者的生活质量出现下降，严重情况下甚至会危及生命安全[1]。脊髓型颈椎病的临床症状严重，并且往往进行性加重，延误诊治容易出现不可逆的神经损害，所以在诊断明确的前提下，应当尽快予以手术治疗，从而解除脊髓压迫，改善患者的脊髓功能[2]。我院在脊髓型颈椎病患者的治疗过程当中，选择前路手术方式并取得满意结果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2005 年1 月-2014 年12 月我院收治的脊髓型颈椎病患者130 例，其中男76 例，女54 例，年龄34-73 岁，平均年龄52 岁。病程3 个月-16 年，平均2.2±0.3 年。病变累及的节段方面：单节段患者69 例，双节段患者50 例，三节段患者11 例。所有患者经X 线平片检查均存在椎间隙狭窄以及椎体后缘骨赘，行颈椎CT 或者MRI确诊，排除合并有发育性椎管狭窄以及后纵韧带骨化等疾病的患者[3]。将130 例患者随机分为对照组同研究组各65 例，两组患者在年龄、性别以及病程方面的差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。
1.2 方法
1.2.1 对照组患者手术方法
对照组患者使用后路单开门椎管扩大椎板成形术。手术过程当中选择全身麻醉，行气管插管。患者取俯卧位，并自颈后正中开口，切开患者的皮肤、深筋膜以及项韧带，钝锐结合剥离附着在椎板的竖脊肌，从而充分暴露两侧的椎间关节。咬除C3-7椎板外缘皮质骨，同时保留椎管内侧的皮质骨，咬除存在严重运动障碍的患侧椎板外缘骨质，在C2-C3 以及C7-T1 位置切断患者的棘间韧带，门页朝向门轴侧位置打开60°左右，也就是0.8cm-1.2cm 之间[4]，在每个棘突的根部打孔，使用10 号丝线缝扎患者门轴侧关节囊壁，或椎板开门侧用Centerpiece 钛板固定支撑，从而避免出现关门问题，暴露脊髓使用脂肪片或者是明胶海绵覆盖，避免出现术后黏连问题。颈椎不稳椎体需要使用侧块螺钉或颈后路椎弓根固定钢板固定，并在门轴侧的椎板以及关节突的后方进行植骨。
1.2.2 研究组患者手术方法
研究组患者选择前路椎体切除内固定术。术前患者进行气管推移方面的训练。口腔气管进行插管全麻，成功麻醉之后，患者取仰卧位，选择颈前横切口，切开患者的皮肤、皮下组织以及颈阔肌，钝锐结合分离到椎前间隙，从而充分暴露患者颈椎体以及椎间盘前方。使用C 型臂X 线进行透视定位之后，分别使用刮勺和髓核钳取除患者椎体上下的组织，然后使用咬骨钳咬除患者椎体的前方部分，充分切除压迫患者脊髓的相关病变椎体、后纵韧带以及上下椎间盘，并彻底切除患者脊髓前方存在的压迫病变，然后从相匹配的椎间融合器（填充自体骨或同种异体骨）嵌入患者的椎间隙或次全切除椎体的骨槽内，于颈前路使用钢板固定患者的植骨块以及上下椎体[5]。
1.3 疗效判断标准
患者的疗效判断标准方面，使用日本骨科学会JOA 评分系统，来评定两组患者的神经功能恢复状况。术后改善率=[( 术后评分- 术前评分) ／ (17- 术前评分)]×100%。具体标准如下， 优： 患者的术后改善率>75%；良：患者的术后改善率为50%-75%； 可： 患者的术后改善率为25%-49%； 差， 患者的术后改善率<25%[6]。
1.4 统计学方法
将所检测的数据用统计学专业软件数据包SPSS18.0 进行分析，以P<0.05 具有差异统计学意义[7]。
2 结果
在两组患者的治疗结果方面，对照组患者优11 例， 良23 例， 可16 例， 差15例， 优良率为52.3%， 研究组患者优23例，良32 例，可6 例，差4 例，优良率为84.6%，研究组患者的优良率显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），具体结果见表1。
3 结论
3.1 脊髓型颈椎病的病理特征
脊髓型颈椎病作为慢性进展疾病的一种，不同患者的自然发展以及转归方面存在着很大的不同，大部分的患者早期无显著的神经损害体征以及症状。当患者颈椎的出现颈椎失稳、受到轻微外伤或者椎管内部脊髓间隙逐渐消失后，病情就会进行性加重，脊髓长期受到压迫，从而出现不可逆性伤害，所以需要早期确诊，如果经过短时间的非手术治疗以及观察之后，患者的症状无明显缓解甚至继续加重，应当选择手术治疗实现减压的效果。研究人员普遍认为术前的观察不应当>1 年，否则有可能影响到患者的手术治疗效果。脊髓型颈椎病最理想的手术时机是在患者起病后的6 个月之内[8]。不过需要指出的是，该病的最佳手术时机也不是一成不变的，例如对于那些对伴有外伤之后急性起病或者是存在颈椎不稳症状的患者，应当尽可能早地进行减压手术，从而避免患者的脊髓受压导致不可逆损伤。
3.2 脊髓型颈椎病手术入路的选择
有研究人员认为脊髓型颈椎病病变≤ 2个节段的时候，要是病变从前部压迫，应当选择前路减压手术；如果病变节段≥ 3 个，特别是合并有发育性的椎管狭窄，应当选择后路减压手术。不过对于多节段病变患者，通过全切除出现严重病变的颈椎椎体，同时切除相邻椎间盘以及椎体后缘的骨赘，往往能够显著缓解患者的病情。这表明伴随着临床上前路手术技术以及内固定材料不断发展，≥ 3 个节段的脊髓型颈椎病也能够通过前路手术治疗取得理想的效果。对于黄韧带出现肥厚骨化以及后纵韧带骨化而导致椎管狭窄患者，则应当尽可能选择后路手术。在手术过程当中选择单开门或者是双开门，则同手术医师的经验以及习惯有一定的关系。对于合并有椎管狭窄的脊髓型颈椎病患者，如果同时存在多节段的椎间盘退行，并且出现广泛性的骨赘增生或者后纵韧带钙化，甚至伴有节段性的颈椎不稳，大部分研究人员则认为应当行一期或者是二期的前后路联合治疗，同时部分研究认为单纯行选择前路手术或者后路手术同样能够缓解患者的脊髓压迫。后续随访发现，这一类的患者治疗过程中，如果单纯选择前路手术，经过缓解期之后，患者容易再度出现脊髓压迫的问题。
在确定前路手术的减压范围方面，前路手术当中应当选择单节段减压或者是多节段减压仍然存在一定程度的争议。有研究人员认为单纯减压那些受压严重的脊椎节段，不考虑相邻脊椎的退变以及存在压迫倾向的那些脊椎节段，容易导致相邻脊椎节段的活动增大，从而加速退变的出现，从而出现新的脊椎压迫以及不稳定。不过也有研究人员观察到前路手术患者的融合节段出现显著的退行性变，因此认为融合节段数量的多少会直接影响到患者的退变程度。本研究当中，我们在出现多节段病变患者治疗的过程当中，选择那些病变最为严重的节段实施手术，患者术后的症状均得到显著的改善。所以在选择手术范围方面需要谨慎，因为随意扩大手术治疗的范围并增加融合节段容易导致患者丧失颈椎运动功能，同时加大手术的创伤，最终加速相邻节段的退行性病变。
3.3 脊髓型颈椎病前路手术的并发症防范
在该病前路手术的术后并发症方面，喉上神经损伤最为常见，主要的原因包括两个方面。一方面是术中误切或者是电凝止血过程中烧灼，容易造成患者神经的损伤；另一方面是牵拉过度或者是牵开器压迫的时间过长，从而引发暂时性的损伤，患者术后能够逐渐恢复。随着前路手术技术的进步，临床上误伤发生情况逐渐减少，因此要尽可能避免牵拉过度以及长时间的牵开器压迫。除此之外，脊髓损害加重以及神经根损伤也是常见并发症，能够给患者带来严重影响。患者术后椎管血肿会导致脊髓功能降低，能够借助于磁共振鉴别诊断予以手术处理。术中脊髓以及神经根的损害方面，应当加强预防。这就要求手术医师术前需要全面评估患者病情，颈椎狭窄患者手术过程中要格外重视，并且手术操作规范，充分暴露手术视野，术中止血需要彻底，从而尽可能避免并发誓的出现。
综上所述，随着前路手术固定技术的进步，在脊髓型颈椎病治疗过程当中，前路手术成为有效的手术方式，能够显著改善患者脊髓神经功能，临床上应当进一步推广应用。
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参考文献
[1] 许卫兵, 吕刚, 贾连顺等. 多节段颈椎病前路两种手术方式探讨[J]. 脊柱外科杂志,2014,3(3):170-172．
[2] 王义生, 翟福英, 王利民等． 颈椎疾病前后路手术的选择与并发症的防治[J]. 中国矫形外科杂志,2014,12(21):1611-1614．
[3] 王春萍, 翟明玉, 孙琳． 一期前后路联合手术治疗背髓型颈椎病36 例[J]. 郑州大学学报( 医学版),2012,43(4):830-831．
[4] 王义生. 颈椎外科手术人路选择与并发症防治[J]. 中华外科杂志,2013,47(8):625.
[5] 白一冰, 王岩, 肖嵩华等. 脊髓型颈椎病JOA 指数的客观和精确信度调查[J]. 中国临床康复,2014,9(2):111-113.
[6] 方加虎. 颈椎后凸畸形的影像学测量和诊断的研究进展[J]. 中国矫形外科杂志,2013,16(19):1477.
[7] 袁文. 对多节段脊髓型颈椎病手术方案选择的要素[J]. 中国脊柱脊髓杂志,2014,19(7):483-485
[8] 王义生. 多节段或“钳夹型”脊髓型颈椎病手术入路的选择[J]. 中国脊柱脊髓杂志,2014,20(3):185-186.
作者简介
韩建华(1969-），男，仡佬族，贵州省遵义市人。大学本科学历. 现为贵州省遵义市第一人民医院副主任医师。主要研究方向为脊柱外科。
孙厚杰，硕士学位。现为遵义市第一人民医院副主任医师。张晗祥，硕士学位。现为遵义市第一人民医院主治医师。蔡小军, 大学本科学历。现为遵义市第一人民医院主任医师。