罗超 刘芳 李文华 张新明 刘琦
湖南岳阳市二人民医院骨科, 湖南岳阳 414000
[摘要]目的 回顾性分析比较水泥型髋关节置换与股骨近端锁定钢板内固定治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法 收集该院老年股骨粗隆间骨折病例，采用水泥型髋关节置换18例，股骨近端锁定钢板内固定25例，通过比较两组患者手术时间，术中出血量，下地负重时间及Harris评分评价其术后疗效。结果 两组患者手术时间，术中出血量，Harris评分性差异无统计学意义，但关节置换组下地负重时间早于内固定组，两者差异有统计学意义(P<0.05)。结论 水泥型髋关节置换与股骨近端锁定钢板内固定治疗老年股骨粗隆间骨折均能获得满意疗效，但关节置换能明显提前下地负重时间，减少术后并发症。
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关键词 髋骨折；老年人；关节成形术；置换；髋
[中图分类号] R725[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）06（a）－０104-03
股骨粗隆间骨折是老年人常见的髋部骨折。据统计，股骨粗隆间骨折约占老年髋部骨折的49%，并以每年1%~3%的速度递增[1]，高龄患者卧床病死率为15%~20%[2-3]。目前，手术治疗老年股骨粗隆间骨折因其可缩短卧床时间，减少并发症及死亡率，逐渐被大家接受。手术方式主要有切开复位内固定和人工关节置换术两种。内固定材料分为髓外固定及髓内固定两种。髓外固定主要有动力髋螺钉（dynamic hip screw,DHS）,股骨近端锁定钢板（locking compression plate,LCP）等，髓内固定主要有Gamma钉，股骨近端髓内钉（proximal femoral nail,PFN），联合拉力交锁髓内钉系统（Inter TAN）等。研究发现，对于Evans-JensenⅢ型以上不稳定骨折，闭合复位困难，且髓内内固定物植入时易造成或加重股骨外侧壁损伤[4-5]，故该院多选用股骨近端锁定钢板或人工关节置换治疗老年股骨粗隆间骨折。该研究回顾性对比分析我院自2009年12月—2011年12月关节外科18例关节置换治疗老年股骨粗隆间骨折及创伤骨科25例股骨近端锁定钢板治疗老年股骨粗隆间骨折病例，从而评价两种术式的术后疗效，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
该研究收集该院老年股骨粗隆间骨折患者病例，排除1例术中死亡及2例术后1年内死亡患者，共包含患者43例，其中18例来自关节外科，接受髋关节置换治疗；25例来自创伤骨科，接受锁定钢板内固定治疗。骨折均为Evans-JensenⅢ型以上不稳定骨折。关节置换组男7例，女11例，平均年龄81（72~94）岁；内固定组男10例，女15例，平均年龄77（68~94）岁。将两组患者年龄、性别经统计学处理（SPSS17.0统计软件），结果显示两组患者年龄、性别差异无统计学意义，具有可比性。
1.2治疗方法
1.2.1术前准备患者入院后均行患肢皮肤牵引制动，低分子肝素预防VTE，完善术前检查，请心内科、呼吸内科会诊，协助治疗内科基础疾患。术前日行双下肢静脉彩超检查排除血栓可能，请麻醉科会诊评估麻醉风险。
1.2.2手术方法关节置换组：患者侧卧位，行后外侧切口约8~12 cm，切开皮肤皮下，显露并切断外旋肌群，注意保持臀中肌完整。切除部分关节囊，取出股骨头。如做全髋置换，以髋臼锉打磨好髋臼，选择相应型号髋臼假体，调试骨水泥，安装髋臼假体。然后行股骨扩髓，安装股骨假体。复位大小转子骨块，以钢丝固定于原位。装股骨头，复位，检查稳定性，关闭伤口。
内固定组：患者仰卧于骨科牵引床上，C臂透视下逐步复位，于大粗隆下方行纵切口约6 cm，切开皮肤，皮下组织，阔筋膜张肌，钝性分离股外侧肌，将股外侧肌起点处稍作剥离，显露股骨大粗隆及股骨上段外侧，进一步将骨折端复位。术前已按骨折碎裂程度确定钢板长度，以钢板于股骨骨膜外小心钝性插入，建立钢板隧道。钢板远端作约1.5 cm长切口，显露钢板，确定钢板位于股骨干中间。以两枚克氏针于限位孔固定钢板，透视下确定骨折及钢板位置均可。选择钉孔，于导向器引导下植入自攻锁定螺钉。骨折远端螺钉均经小切口植入。透视下确定螺钉长度位置合适。大小粗隆复位，以螺钉或钢丝固定。关闭伤口。
1.2.3术后处理术后均用低分子肝素及下肢静脉压力泵预防静脉血栓，术后1 d督促患者行下肢肌肉等长收缩，逐步行膝关节及股四头肌功能康复。依患者身体状况及骨折处稳定程度决定何时下地负重。
1.3观测指标
手术时间：切皮开始至缝合完毕所用时间。术中出血量：引流瓶血量加浸血纱布构成，完全浸血纱布算20 mL出血量。下地负重时间：患者术日至能于扶助器帮助下行走的时间。Harris评分[6]：取患者术后1年左右的评分。
1.4统计方法
采用统计学软件SPSS17.0进行分析。两组患者的计量资料（年龄、手术时间、术中出血量、下地负重时间、Harris评分）采用t 检验。计数资料（患者性别）采用χ2检验。
2结果
两组病例手术时间、术中出血量、下地负重时间、Harris评分对比情况如下表1所示。在下地负重时间方面，两者统计学差异有统计学意义，其余各方面比较差异无统计学意义。
3讨论
股骨粗隆间骨折又名转子间骨折，其发病主要集中在老年人群[7]，患者多合并内科基础疾病，围手术期风险较大[8]，但采用非手术治疗卧床时间长，易并发肺部感染、泌尿系感染、褥疮等并发症，严重者并发下肢静脉栓塞、多器官功能衰竭，同时易导致髋内翻、下肢短缩和外旋畸形或骨折不愈合，患者生存率和生存质量低下。目前，手术治疗老年股骨粗隆间骨折已逐渐成为共识。但采用何种手术方式，尚存争议。有学者认为，股骨粗隆间骨折局部血运丰富，骨折愈合能力强，很少发生骨不愈合或股骨头缺血坏死，可采用内固定治疗[9]。而且，人工关节置换可发生感染、脱位、松动等严重并发症，故倾向于行内固定手术。Kesmezacar等[10]研究发现，与关节置换相比，内固定治疗可降低转子间骨折的死亡率。而Chan和Gill[11]却认为高龄股骨粗隆间骨折经一次关节置换术具有可行性。在严格控制手术指证的前提下，亦可较好的控制死亡率，获得令人满意的临床疗效，国内亦有学者进行过类似报道[12]。
通过比较以上数据，研究发现水泥型髋关节置换与内固定治疗老年股骨粗隆间骨折在手术时间、术中出血量、下地负重时间、Harris评分上并差异无统计学意义，且关节置换能明显缩短卧床时间，减少卧床并发症的发生，提高患者对治疗的满意程度，但手术的成功依赖于术者操作的熟练程度及适应症的把握。对于不稳定型股骨粗隆间骨折，手术的重点在于大小转子的复位及股骨柄假体的安装。因骨折块破损严重，多数难以将大小转子解剖复位，即使复位亦难以在假体植入时维持，故术中缺乏明确的解剖标志。通过学习大多数学者的经验，采用的办法是先不强求大小转子的复位，先植入假体。在扩髓及安放假体时，屈膝90度，以患者小腿为参照向前外旋转10度，植入假体深度参照术前X片测量及术中术者的判断，必要时可选用加长柄或加长股骨头假体。植入假体后再将大小转子以钢丝固定。熟练地手术操作可有效地缩短手术时间，减少手术并发症的发生率。在降低手术风险及患者的死亡率方面，需严格把握手术指证及禁忌证。该院对收治老年股骨粗隆间骨折患者行人工关节置换术适应症为：①年龄＞60岁且有严重的骨质疏松症，Sinngh指数＜Ⅳ级；②EvansⅢ型以上不稳定型骨折；③不能耐受长期卧床者；内固定失败或骨不连；④伴有股骨头疾病或病理性骨折。禁忌症：①有严重心肺等内科疾患，无法耐受手术者；②有感染灶存在；③伤前下肢肌力低于3级者。
该资料结果显示：水泥型髋关节置换与股骨近端锁定板内固定治疗老年股骨粗隆间骨折均能获得满意疗效，但关节置换能明显提前下床负重时间，减少术后并发症。通过术后一年随访我们也发现，关节置换组患者对治疗满意程度亦高于内固定组。故作者认为，对于老年股骨粗隆间不稳定型骨折，人工关节置换不失为一种正确的选择。尽管如此，因本院两组患者病例数较少，随访时间较短，且下床负重时间受医生及患者主观因素干扰，可能影响比较结果，尚待进一步证实。
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参考文献
[1]Cummings SR,Melton LJ.Epidemiology and outcomes of osteoporotic fractures[J].Lancet,2002,359(9319):1761-2767.
[2]胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等.实用骨科学[M].4版.北京:人民军医出版社，2006:708.
[3]Little NJ,Verma V,Fernando C,et al.A propective trial coparing the Holland nail with the dynamic hip screwin the treatment of intertrochanteric fractures of the hip[J].J Bone Joint Surg Br,2008,901(8):1073-1078.
[4]陈雁西，梅炯，毕刚，等.PFNA治疗股骨转子间伴或不伴外侧壁骨折的疗效分析[J].中华骨科杂志，2012,32(7):614-620.
[5]Wang WY,Yang TF,Fang Y,et al.Treatment of subtrochanteric femoral fracture with long proximal femoral nail antirotation[J].Chin J Traumatol,2010,13(1):37-41.
[6]Harris WH.Tranmatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures:treatment by mold arthroplasty.An end-result study using a new method of result evalution[J].J Bone Joint Surg Am,1969,51(4):737-755.
[7]Bonnaure F,Zenker H,Lill C,et al.Treatmentstrategies for proximal femur fractures in osteoporotic patients[J].Osteoporos Int,2005,16 Suppl 2:S93-102.
[8]Chirodian N,Arch B,Parker MJ.Sliding hip screw fixation of trochanteric hip fractures:outcome of 1024 procedures[J].Injury,2005,36(6):793-800.
[9]Palm H,Korasheninnikoff M,Jacobsen S.Surgical treatment of proximal femoral fracture[J].Ugeskr Laeger,2006,168(35):2891-2896.
[10]Kesmezacar H,Ayhan E,Unlu MC,et al.Predictors of mortality in elderly patientswith an intertrochanteric or a femoral neck fracture[J].J Trauma,2010,68(1):153-158.
[11]Jensen JS,Michaelsen M.Trochanteric femoral fractures treated with Mclaughlin osteosynthesis[J].Acta Orthop Scand,1975,46(5):795-803.
[12]叶海明.人工髋关节置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折的疗效观察[J].中外医疗.2012(11):33-35.
（收稿日期：2014-03-04）