徐振文
惠州市中医医院骨科，广东惠州 516001
[摘要] 目的 探讨不同手术方法治疗肱骨髁上骨折的疗效。 方法 选取80例肱骨髁上骨折患者，随机分组，观察组采取关节外侧小切口术式治疗，对照组行肱三头肌舌形瓣入路术式治疗，比较两组治疗效果及不良反应发生率。 结果 观察组关节功能恢复时间、手术时间、切口长度、术中出血量以及骨折愈合时间均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)； 观察组Johner-Wruh评分优良率高达92.5%，优于对照组优良率77.5%，差异有统计学意义(P<0.05)；经随访，观察组4例（10%）不良反应，对照组11例（27.5%），差异有统计学意义(P<0.05)。 结论 肱骨髁上骨折应用关节外侧小切口术式进行治疗效果显著，值得临床推广。
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关键词 肱三头肌舌形瓣入路；关节外侧小切口；肱骨髁上骨折
[中图分类号] R685 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）06（b）－０012-02
肱骨髁上骨折[1]因解剖结构特殊，若骨折断端复位不佳，固定不稳，多形成畸形愈合，处理不当还可引起Volkman缺血性肌肉挛缩、肘内翻等并发症，一旦发生，后果严重，影响患者功能、美观。随着相关研究的深入，不同的手术入路、方式也逐步应用于临床。目前临床上较为普遍的是采用关节外侧小切口入路和肱三头肌舌形瓣两种入路，关于两种入路的治疗效果比较临床研究较少。刘景堂等[2]的研究指出，关节外侧小切口入路对患者创伤较小，能够一定程度上改善预后。但也有研究[3]指出，肱三头肌舌形瓣入路对提高患肢美观度效果优于关节外侧小切口入路。基于目前对两种入路治疗效果的广泛争议，为探讨两种入路的疗效差异，该院于2009年7月—2010年3月对收治的80例肱骨髁上骨折患者采用不同入路进行手术治疗，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择该院2009年7月—2010年3月收治的80例肱骨髁上骨折患者，粉碎性骨折21例，开放性骨折33例，骨折原因统计，跌倒摔伤29例，车祸高能量损伤37例，其他原因14例，经检查，均无颅脑损伤、腹部损伤等外伤。男47例，女33例，年龄8～65岁,平均（12.9±5.8）岁，治疗前病程1 h～3 d月，平均（5.6±1.2）h，臂丛麻醉48例，全身麻醉32例，随机分组，40例/组。
1.2 治疗方法
所有患者均选取仰卧位，实施臂丛神经阻滞进行麻醉。观察组采取关节外侧小切口术式，首先对创口进行清理，完毕后于肘关节外侧实施手术，切口起点取在肱骨壊以上3~5 cm处，止于外踝下缘，长度3~4 cm左右。逐层剥离周围组织，将肱桡肌间隙分离出，暂时不切断肱三头肌，将其经尺侧牵拉至骨折处。伸入食指探查骨折处骨折情况以及周围组织损伤情况，然后采用组织钳将近端暴露出来，进行彻底清理。清理完毕后将骨折复位，保证肘关节的屈曲状态，避免移位现象的出现加重骨折。此时用斜行法将1枚克氏针经肱骨外踝与小头交界处斜穿至骨折近端，角度30°~50°左右。在骨折近端外侧距骨折线2~3 cm处垂直钻孔，将钢丝穿入并交交叉缠绕先前置入的克氏针，“8”字形固定在针尾。完毕后被动活动肘关节，确认未发生移位和内固定松动的情况，清洗创口并将引流管置入，逐层缝合创口，所有患者卧床休息，不给与外固定。2~3 d后拔除引流管，进行关节锻炼。观察组采取肱三头肌舌形瓣入路术式治疗，肘后正中切口，约10~14 cm长度，逐层分离并游离尺神经，切开肱三头肌，并将肌腱膜成一舌形瓣，后分离骨膜，充分暴露骨折断端，复位满意后行克氏针固定，逐步置入钢板固定，固定牢固后，复位满意，止血、引流，缝合。手术结束，术中注意尺神经是否受压。
1.3 观察指标
记录手术时间、骨折愈合时间、术中出血量、关节功能恢复时间以及切口长度，进行Johner-Wruh评分，分析两组优良率。随访3年，观察不良反应发生率。
1．5 统计方法
采用SPSS17.0软件进行数据处理，采用χ2检验计数资料，t检测计量资料。
2 结果
2.1 两组患者术中及术后情况分析
观察组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、切口长度、关节功能恢复时间与对照组比较，差异有统计学差异(P<0.05)。见表1。
2.2 两组患者Johner-Wruh评分优良率比较
观察组优良率显著高于对照组，差异有统计学意义（u＞ua，P＜0.05）。见表2。
2.3 两组不良反应比较
观察组出现1例活动时疼痛，1例轻度功能障碍，2例伤口感染，总体不良反应发生率4例（（10%）；对照组2活动时出现疼痛，2例中度功能障碍，1例重度功能障碍，4例感染，2例出现尺神经受压，总体不良反应发生率11例（27.5%）两组不良反应发生率差异有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
肱骨髁上骨折的好发人群为5~12岁儿童，大多因跌倒损伤，其次是车祸伤导致[4]。肱骨髁部具有其独特特点，前倾角约为30°~50°，携带角约为10°~15°，且骨质薄[5]。解剖结构特殊导致处理骨折时，极易不稳定，易导致畸形愈合，影响预后。严重时还可致肌肉挛缩、肘内翻，若骨折复位、固定不当，影响患者生活质量。临床上极为重视该类骨折的治疗，不仅需重视解剖对位是否良好，还需注意固定位置及外固定方法。另外，还需重视术后并发症的发生，及时处理、纠正，避免影响患者手臂功能。治疗方法多样，各有其优越性，但也有其局限性[6]。该研究主要探讨关节外侧小切口术式和肱三头肌舌形瓣入路术式治疗，探究其效果及并发症的发生率高低，数据表明，关节外侧小切口术式优良率高，手术疗效较佳，术后并发症少，优越性较为明显。
关节外侧小切口入路，以克氏针辅助固定，切口长度小，术中出血量也明显少于对照组，术野暴露充分，可充分暴露骨折外侧及前部，术中术者以手指探查骨折断端，可清晰感受骨折状况及相关组织的位置关系，复位满意后，克氏针固定，操作简单，优良率高[7]。肱三头肌舌形瓣入路术式为经典肘后入路，术野同样暴露充分，但切口长度达10~14 cm，明显长于观察组的4~5 cm，切口长度的增加，虽达到暴露充分、术野清晰、直观的效果，但同时增加了创伤，以及术中出血的增加，同时术后感染的可能性也大大增加，延缓预后。该试验数据统计也证明此点。其次，术中需切断肱三头肌，肌纤维连续性被破坏，造成损伤增加、肿胀、渗血增加以及术后粘连，手术结束后，需外固定时间也大大延长，延缓了患者行早期锻炼的时间，不利于骨折愈合及关节功能恢复，观察组骨折愈合时间、关节功能恢复时间分别为（4.9±1.6）周、（62.5±6.7）周，明显少于肱三头肌舌形瓣入路组的（9.6±2.0）周、（80.4±5.9）周，差异有统计学意义(P<0.05)。此外，观察组术后不良反应发生也较低，表明采取关节外侧小切口入路是较为安全的。向启利等[8]的报道中，应用关节外侧小切口入路的观察组患者恢复速度和预后均优于应用肱三头肌舌形瓣入路的对照组患者，与该研究结果一致。但江建平等[9]研究中肱三头肌舌形瓣入路的Johner-Wruh评分优良率较好，这可能与术后功能锻炼的执行力度有一定关系，也有可能是样本量较小所致。综上所述，肱骨髁上骨折应用关节外侧小切口术式进行治疗效果显著，值得临床推广。
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参考文献
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[3] 张明亮. 关节外侧小切口治疗肱骨髁上骨折的疗效观察[J]. 当代医学,2013,24(7):75.
[4] 邓颂波,张耀强,徐火荣.肱三头肌舌形瓣入路与尺骨鹰嘴截骨入路治疗肱骨髁间骨折临床对比研究[J].临床研究,2012,9(34):66-67.
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[6] 单乐群，马保安，张勇，等.肱骨髁间骨折两种入路的疗效比较[J].临床军医杂志，2010，38（2):203-205.
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[8] 向启利, 徐永清, 杨怀芬, 等. 儿童肱骨髁上骨折不同手术入路的比较分析[J]. 临床骨科杂志, 2012, 15(4): 407-408.
[9] 江建平,焦庆丰,周云,等. 不同手术方法治疗股骨颈骨折随机对比分析[J]. 中国伤残医学, 2013, 21(6): 7-11.
（收稿日期：2014-03-15）