雷 春1贺 瑞2
1.利辛县人民医院骨科，安徽亳州 236700； 2.安徽省立医院骨科，安徽合肥 230001
[摘要] 目的 探讨踝关节骨折手术治疗及术后康复的疗效。方法 对77例踝关节骨折的患者进行手术治疗，其中旋后内收型23例，旋后外旋型24例，旋前外旋型22例，旋前背屈型8例；所有患者均手术治疗，内踝采用螺钉或张力带钢丝固定，外踝骨折采用环形钢板进行固定，术后进行规范的功能锻炼。 结果 出院后随访9～30个月，平均为期15个月，优良率90.2%。结论 踝关节的复位和牢固的固定方法、术后的功能锻炼对踝关节骨折的远期疗效至关重要。
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关键词 踝关节骨折；治疗；疗效分析
[中图分类号] R687 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）09（b）－０024-02
Analysis of the Surgical Treatment for Ankle Fracture and the Curative Effect
LEI Chun1 HE Rui2
1.Department of Orthopedics， Lixin County People´s Hospital， Bozhou， Anhui Province， 236700， China；
2.Department of Orthopedics， Anhui Provincial Hospital， Hefei， Anhui Province， 230001， China
[Abstract] Objective To study the surgical treatment for ankle fracture and the curative effect on postoperative rehabilitation. Methods 77 cases with ankle fractures were given the surgical treatment， including 23 cases of supination internal adduction type，24 cases of supination external rotation type， 22 cases of pronation external rotation type， 8 cases of pronation dorsiflexion type. All patients underwent surgical treatment， malleolus medialis was treated with screw or tension band steel wire fixation， fracture of external malleolus was fixed with annular plates. And all the patients underwent standard functional exercise after the operation. Results The patients were followed up for 9~30 months after hospital discharge， with the average of 15 months， the excellent and good rate was 90.2%. Conclusion The methods of reduction and stable fixation and postoperative function exercise are essential to the long-term curative effect of ankle fracture.
[Key words] Ankle fracture； Treatment； Curative effect analysis
[作者简介] 雷春（1980.1-），男，湖北咸宁人，本科，主治医师，主要从事骨科治疗与研究工作。
踝关节是人体负重最大的关节，站立和行走时时全身重量均落到踝关节上，因此，踝关节骨折在创伤骨折损伤十分常见，青壮年因负重或剧烈运动较多以及中老年骨质疏松等常易发生[1]。因踝关节需有良好的稳定性及灵活性，而踝关节骨折是关节内骨折，一旦出现损伤，需要进行解剖复位、内固定以及韧带修复。若处理不当或处理不及时，晚期更容易出现踝关节的不稳定及关节炎症，最终导致踝关节的功能受损。该院2009—2013年收治77例踝关节骨折患者，收到较为满意的疗效，总结出治疗经验与同行交流学习，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
资料收集了该院2009—2013年收治的77例踝关节骨折患者，其中男性患者52例，女性患者25例；年龄最小18岁最大67岁，平均37.7岁；因跌倒扭致伤32例，交通事故致伤22例，体育运动损伤10例，坠落致伤7例，压砸致伤6例；依据影像学拍片检查发现闭合性骨折51例，开放性骨折26例；根据Lauge-Hansen骨折分类旋后内收型23例、旋后外旋型24例、旋前外旋型22例、旋前背屈型8例；合并有下胫腓关节分离19例，有距骨骨折12例；受伤至手术时间为4 h～8 d，平均4 d。
1.2 手术时间
对于26例开放性骨折患者，首先清理创口，待患处伤口情况稳定后行关节内固定术。对于51例闭合性骨折中9例未出现组织肿胀的患者，经完善检查后，于4～6 h内行急诊切开复位内固定术，其余42例患者因出现软组织肿胀或其他原因先给予冷敷、消炎、消肿对症治疗，并在石膏固定基础上辅以跟骨骨牵引制动及复位，待炎症肿胀消退后于7～10 d内行切开复位内固定手术。
1.3 手术方法
多数开放型踝关节手术中采用持续性硬膜外麻醉、少数采用神经阻滞麻醉或全麻等麻醉方式。手术切口选择多选用内、外踝前、后缘弧形切口。对移位的内踝骨折进行切开复位内固定，而伴有骨质疏松内踝骨折用两枚螺钉或张力带钢丝固定。对于踝关节以上的外踝骨折，多选用环形钢板进行固定；对于伴有有腓骨干的骨折，先进行骨折移位整复，用窄重建钢板固定。在外踝骨折手术中注意恢复10～15°的外翻角。对外踝以下的骨折多伴有骨质疏松者采用张力带钢丝固定。对于双踝骨折，按照先内、后外踝的先后顺序进行固定。对于三踝骨折按照先后踝，再外踝，最后内踝的顺序进行固定。伴有胫腓联合韧带损伤分离的应用螺钉进行固定。对于陈旧性踝关节骨折，先进行关节整复后应用钢板螺钉固定。
1.4 术后处理
将手术下肢应用石膏进行中立位固定并抬高患肢，固定时间为14～30 d，同时进行抗感染治疗大约4～6 d。嘱患者术后第2天进行主动伸脚趾和屈膝活动。术后30 d后下床进行不负重的活动， 60 d后可适当负重行走，直至解除胫腓联合的螺钉并行X线复查骨折线。
2 结果
经过对77例患者出院后均进行的平均为期15个月的随访，X线复查显示骨折愈合时间多在90～120 d，平均为103 d；患者手术伤口均为Ⅰ期缝合且Ⅰ期愈合，未发生感染、骨不连、骨折畸形愈合等并发症。疗效的评估采用Baird和Jackson评分标准，总的优良率达到了93.50%，见表1。
3 讨论
踝关节在人体中发挥着不可替代的功能，此处骨折将会造成腓骨缩短、畸形，或者距骨倾斜或移位，影响人的活动。
治疗踝关节骨折的关键，不仅要恢复踝部踝穴的完整性，而且应正确而及时的处理踝关节周围损伤的韧带，尽量减少因关节不稳定造成的创伤性关节炎等并发症[3]。该组统计中的患者在对其移位的内踝骨折进行切开复位内固定：7例伴有骨质疏松内踝骨折用两枚螺钉或张力带钢丝固定；对于16踝关节以上的外踝骨折，用环形钢板进行固定；对于7例伴有有腓骨干的骨折，先进行骨折移位整复，用窄重建钢板固定，在外踝骨折手术中注意恢复10～15°的外翻角；对23例外踝以下的骨折多伴有骨质疏松者采用张力带钢丝固定；对于15例双踝骨折，按照先内、后外踝的先后顺序进行固定；对于三踝骨折按照先后踝，再外踝，最后内踝的顺序进行固定；对7例伴有胫腓联合韧带损伤分离的应用螺钉进行固定；对于2例陈旧性踝关节骨折，先进行关节整复后应用钢板螺钉固定。
在该组统计中，有5例患者外踝复位不佳，导致了关节炎症的出现。此时早期进行解剖复位，处理腓骨远端骨折，同时处理好腓骨与外踝轴线有10～15°的夹角的问题，对踝关节功能的恢复和预防炎症是至关重要。对少数踝关节骨折伴发胫腓下联合分离的的情况，当重视胫腓下联合分离的治疗，因其往往会影响到踝关节的稳定性，负重时尤为明显。
国际医学上认为内、外踝固定后的胫腓联合仍然不稳定就必须进行胫腓下联合固定，且对固定胫腓下联合时踝关节的具体位置持有不同的见解，笔者经过该组实验证实了若踝关节处于的跖屈角度增加1°，会使踝关节丧失背伸角度，最多丧失11°，所以在踝关节骨折手术上固定下胫腓联合韧带时，踝关节应是完全背伸的姿势。对该次统计中的6例胫腓韧带的损伤患在术中进行了及时的修复。
患者踝关节复位固定术后的功能锻炼要适宜。有研究认为骨折修复早期就应该进行无保护的负重，无保护能使腿部较早的活动，与石膏固定制动相比早期的功能锻炼在住院时间、疼痛程度、功能评分等方面两者并无显著差异。早期活动可以获得较早的功能恢复，但6个月后与早期制动组比较两者无明显差别，且伤口并发症高于后者，因此主张早期活动要按患者情况适量进行。该研究主张根据患者骨折的粉碎程度的情况判断开始早期功能锻炼的时间，确保在骨折稳定的条件下进行锻炼，帮助其回恢复关节的功能，但要依据早下地、晚负重的原则。
综上所述，踝关节发生骨折的患者必须及时就医，正确判断出骨折的类型，选择好手术的时机，以及合适的固定方法，进行科学、高质量的复位，同时在手术完成后因时制宜的功能锻炼，只有这样才能帮助患者尽快恢复病痛踝关节。
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参考文献
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（收稿日期：2014-06-20）