尹 劲 段 洪 周兆文 袁晓峰 贺 云 聂邦旭
昆明市第一人民医院骨科，云南昆明 650031
[摘要] 目的 探讨经皮穿刺球囊扩张椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty,PKP）治疗骨质疏松椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fractures,OVCFs）的并发症，分析其发生原因。方法 2008年9月—2012年12月采用PKP治疗167例骨质疏松椎体压缩骨折患者，198个椎体，随访3~51个月，平均26.9个月，总结分析术后并发症的情况及原因。 结果 8例患者（4.8%）8个椎体（4.0%）发生骨水泥渗漏,均未作特殊处理。2例（1%）推杆内残留骨水泥导致椎弓根拖尾，行微创或开放手术取出骨水泥；3例（1.8%）重度骨质疏松症患者发生邻椎骨折，再次行 PKP术；27例患者（16.2%）术后残留下腰痛，对症处理后缓解。结论 引起PKP术后并发症的常见原因包括骨质疏松严重、椎体皮质不完整、医者技术不熟练、骨水泥注入时机与注入量不当等。因此，必须严格按流程进行手术操作，熟练掌握相关适应证及禁忌证，把握好骨水泥的注入时机与注入量等，才能有效避免并发症的发生。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 经皮球囊扩张椎体后凸成形术；骨水泥；并发症
[中图分类号] R725 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）09（c）－０075-02
该院2008年9月—2012年12月对167例患者，198个椎体行经皮穿刺球囊扩张椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty,PKP），现回顾分析手术相关并发症及产生原因，旨在提高对该术式理解，尽可能避免或减少并发症，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
167例患者，男49例，女118例。35~81岁，平均68.5岁。术前经MRI STIR序列确定伤椎节段：T5 1个，T6 1个，T7 4个，T8 7个，T9 7个，T10 12个，T11 22个，T12 41个，L1 40个，L2 22个，L3 36个，L4 4个，L5 1个。33例47个椎体壁破裂。无明显手术禁忌。
纳入标准：①椎体新鲜压缩骨折；②骨密度T值＞-2.5；③体检提示疼痛与骨折相关。排除标准：①陈旧性骨折；②爆裂骨折，骨折块压迫硬膜囊甚至合并脊髓神经损伤；③原发或继发肿瘤；④合并其他疾病，无法耐受手术。
1.2 手术方法
术前CT扫描，碘海醇皮试，俯卧，局麻或全麻。用Kyphon或山东冠龙公司器械。C臂透视定位椎弓根并标记。消毒铺巾，标记点外1 cm取0.5 cm纵行切口，穿刺针置于椎弓根外上缘，调整进针方向，置入椎体中部，换用导针插入椎体前1/3，正位见针尖接近椎体中线，未超棘突。拔出导管，延导针置入通道，经通道轻捻手钻后，置入球囊，推注碘海醇，压力180~220 psi，观察伤椎复位或部分复位后撤出球囊。推注拉丝期骨水泥3~7.5 mL，平均5.4 mL。如骨水泥外漏或进入椎管，及时停止。局麻者可边观察边注入骨水泥。骨水泥变硬后，拔除通道与推杆。
1.3 统计方法
该研究采用SPSS16.0软件对研究数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，并采用t检验；计数资料采用百分率表示，比较采用χ2检验。
2 结果
2.1 并发症情况分析
手术时间30~98 min，平均46 min。出血10~30 mL，平均22 mL。其中，并发症发生情况：①骨水泥渗漏：8例患者（4.8%）8个椎体（4.0%）发生骨水泥渗漏。1例（全麻）骨水泥自椎弓根内侧漏向椎管，立刻停止推注。术后腹部以下麻痛，肌力减弱，3 d后开椎板取出，术后逐渐好转；1例自椎体后缘漏向椎管，立即手术取出骨水泥，术后下肢麻痛，治疗后恢复；2例进针点渗漏；2例前方渗漏；1例侧方渗漏；1例椎旁静脉渗漏，均立即停止推注，术后未诉不适。②椎弓根拖尾：2例，一例将通道延骨水泥插入椎体后缘，轻轻摇动后将其折断并完整取出；另一例手术取出。③邻椎骨折：3例，再次实施PKP术，术后恢复正常活动。④术后下腰痛：27例，经服药、理疗、腰背肌功能锻炼后，腰痛逐渐缓解。该组患者术后并发症类型及发生部位，见表1。
2.2 骨水泥渗漏
有8例患者8个椎体发生骨水泥渗漏。骨水泥用量见表2、表3。对比渗漏与否者胸腰椎骨水泥推注量差异有统计学意义（P<0.05）。骨水泥渗漏率：胸椎4.2%（4/95），腰椎3.8%（4/103）。
3 讨论
PKP治疗OVCFs创伤小、恢复快、止痛迅速、疗效确切。但需严格掌握适应症，并具备一定手术技巧，否则可能产生一系列并发症甚至严重后果。主要有骨水泥渗漏；毒性反应导致血压降低甚至心跳骤停；肺栓塞；伤椎再骨折；邻椎骨折等[1-7]。
骨水泥渗漏属于PKP最为常见的一种并发症，据文献报道其发生率可高达7%~15%[1-4]，但基本不会导致严重后果。该组8例患者发生骨水泥渗漏，8个椎体，骨水泥渗漏率为4.0%，低于文献报道，可能与适应症掌握严格，穿刺谨慎有关。经该研究显示，导致骨水泥渗漏的主要原因有几点。
①穿刺进针点与进针角度的把握，术者的穿刺技术等。2例由于多次反复穿刺，引起进针点渗漏。我们的临床体会是，应按照CT显示骨折线累及的具体部位，在穿刺过程中，适度调整穿刺角度，最大限度避开骨折线。另外，避免反复穿刺能防止经穿刺点渗漏。
②骨水泥注入时机与注入量的把握。近2年我们选用凝固更慢，粘度更好的OSTEOPALV(德国)骨水泥后，逐渐倾向于在椎体周壁完好者推注较少（胸椎3~4 mL，腰椎4~6 mL）稀骨水泥。Baroud等学者认为，骨水泥注入时间应选在骨水泥调制后10 min左右。此时，骨水泥呈生面团状，粘滞性较好，不易引起外渗[7]。而我们的常见做法是最初注入时间选在骨水泥调制后7 min，最后一管在10 min注入。遵循“先稀后干”的注入原则，也能有效避免骨水泥渗漏[8]。
③骨折椎体本身的因素。如果椎体皮质已受损，则骨水泥渗漏的可能性较大。对于陈旧性压缩骨折或椎体骨折严重塌陷的患者，在术后发生骨水泥外渗的几率较大。Barr等学者认为如果骨折压缩程度在胸椎＞50%，腰椎＞75%,不建议实施PKP。
术后下腰痛有27例，这可能和脊柱生理曲度改变导致劳损及术后痉挛性疼痛有关，可服用NSAIDS药物、肌松剂，并配合腰背肌功能锻炼，能有效缓解疼痛。
重度骨质疏松症患者术后再骨折或邻椎骨折率可能增加，该组3例患者出现邻椎骨折，其中2例没有采取规律抗骨质疏松治疗。1例合并SLE。这可能和患者术后没有开展有效的康复锻炼有关。故术后应尽早规范抗骨质疏松治疗，从根本上改善骨质量，并坚持药物治疗与锻炼[8]。对于合并严重内科疾病，内科治疗更为关键，多次PKP尚属不得已而为之。
综上，PKP治疗OVCFs需严格掌握适应症，尽可能选择椎体后壁完整的病例，提高穿刺成功率，注意手术细节，术中密切监测，术后尽早、规律抗骨质疏松治疗，可以减少甚至杜绝并发症产生。同时，该术式疗效、并发症与患者骨密度值、内科治疗依从性等多因素之间的关系尚待深入研究。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献
[1] 阮良峰,陈源,马俭凡,等.经皮椎体成形术与经皮椎体后凸成形术相关并发症的防治探讨[J].中国医药导报,2011,8(11):32-34.
[2] 隋福革，李恒，赵丛然，等.经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的并发症分析[J].中国脊柱脊髓杂志，2012,22（11）：984-988.
[3] 宋奇志.经皮椎体后凸成形术治疗脊柱骨质疏松性压缩骨折的疗效和安全性观察[J].临床和实验医学杂志，2012,11（17）：1366-1368.
[4] 姜昊君，宋秀芳，威晓霞.经皮椎体后凸成形术并发症的预防策略[J].中国医药导报，2010,7（33）：131-132.
[5] 隆元昌，王学志，付勇，等.经皮椎体后凸成形术骨水泥渗漏并发症的预防[J].中国疼痛医学杂志，2012,18（8）：476-479.
[6] 李晓鹏，朱明双，孙逸儒.经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的并发症及防治现状[J].实用中医药杂志，2013,29（11）：964-965.
[7] Franc J，Lehmann P, Saliou G et al.Vertebroplasty 10 yeas clinical and radiological fallow-up[J]. J Neuroradiol,2010,4：211-219.
[8] 郭世绂．骨质疏松性椎体骨折[J].中国矫形外科杂志，2005，13（12）：1685-1687.
（收稿日期：2014-06-28）