李康贵 齐隆辉 唐 雄
湖南省株洲市中医伤科医院肩肘科，湖南株洲 412007
[摘要] 目的 探讨应用Herbert螺钉联合带轴支架外固定治疗肱骨远端关节面骨折的疗效。方法 选取2009年4月—2013年5月应用Herbert螺钉联合带轴支架外固定治疗肱骨远端关节面骨折50例，男21例，女29例，年龄40~70岁，平均51岁，均为新鲜闭合性肱骨远端关节面骨折。其中右侧27例，左侧23例，按Bryan-Morrey分型：Ⅰ型15例， Ⅱ型8例， Ⅲ型15例， Ⅳ型12例。结果 50例患者均获得随访，随访时间6~18个月，平均8个月。均无肘关节感染、骨化性肌炎以及神经损伤。按照Mayo肘关节功能评定标准，优35例，良8例，可7例，差0例，优良率达84%。结论 采取开放复位Herbert螺钉内固定联合带轴支架外固定治疗肱骨远端关节面骨折，具有复位准确、固定牢固、对关节干扰小，可以早期进行肘关节屈伸功能锻炼和预后恢复良好的特点，值得在临床上广泛推广应用。
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关键词 骨折；肱骨远端；关节面；固定
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）11（b）－０091-02
肱骨远端关节面骨折包括肱骨小头和肱骨滑车两部分，其发生骨折的机率较小，约占全部肘关节骨折的1%，全部肱骨远端骨折的6%[1]。发生概率较少，临床医生诊疗经验相对不足，又为关节内骨折治疗难度相对也较大,容易发生肘关节僵硬及创伤性关节炎。该院自2009年4月—2013年5月共收治此类病例50例，皆采用Herbert螺钉联合带轴支架外固定治疗，取得满意疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该组50例，男21例，女29例，年龄40~70岁，平均51岁，均为新鲜闭合性肱骨远端关节面骨折。其中右侧27例，左侧23例，依据Bryan-Morrey分型[2]：Ⅰ型15例，Ⅱ型8例， Ⅲ型15例， Ⅳ型12例。致伤原因：车祸伤23例，摔伤7例，高处坠落伤20例。受伤至手术时间2~7 d，平均4 d。
1.2 方法
1.2.1 手术方法 采用臂丛神经阻滞麻醉，患者取仰卧位，患肢外展置于手术侧台上。常规消毒、铺巾单后。取患肘外侧切口，长约6 cm，逐层切开皮肤、皮下组织、深筋膜，于尺侧腕伸肌与肘肌之间分开，将尺侧腕伸肌、伸肌总腱起点和关节囊整体剥离并向前牵开，显露肱骨小头、滑车，清除瘀血。生理盐水冲洗伤口，吸干，将骨折复位，视骨折块的多少，予以不同数目的Herbert螺钉固定。对于太小无法固定的予以清除。生理盐水冲洗伤口。修复关节囊，重建伸肌总腱及尺侧腕伸肌止点，留置引流管，逐层缝合。在C-臂X线机的引导下先将一枚直径2 mm的克氏针钻入肱骨远端旋转中心点，此钢针再套入外固定支架旋转轴上。再分别于肱骨干中段外侧钻入2枚直径5.5 mm的支架固定针，将前臂置于旋前位，将2枚直径3.5 mm的支架固定针拧入尺骨上段背侧。观察肘关节屈伸情况，若肘关节屈伸良好，拧紧卡环，最后略微将肘关节外固定支架上下撑开（2~3 mm）。
1.2.2 术后处理 术后第一天即在CPM机上行肘关节屈伸功能锻炼。外固定支架维持6周后拆除，引流管在日引流量少于10 mL时拔除；术后24 h内开始口服吲哚美辛，25 mg，Tid。连续4周。
2 结果
2.1 疗效评定标准
参照Mayo肘关节功能评定[3]，即按痛疼45分、运动功能20分、稳定性10分、日常生活功能25分四大指标对关节功能进行评分。优90分以上，良75~89分，可60~74分，差小于60分。
2.2疗效评定结果
本组患者均获得随访，随访时间6~18个月，平均8个月。均无肘关节感染、骨化性肌炎以及神经损伤。按照上述疗效评定标准，本组优35例，良8例，可7例，差0例，优良率达84%。
3 讨论
肱骨远端关节面骨折多见于成年女性，可能与其生物力学上的易患性（提携角偏大）和代谢上的易患性（骨质疏松）有关[4]。此类骨折为纯关节内骨折，无关节囊、韧带附着，骨折块小且常碎成几块，骨片分离，关节面不平。闭合情况下准确复位并维持复位都相当困难，而过晚的关节活动造成肱骨小头缺血性坏死的概率增加，大部分患者的预后并不理想[5]。所以目前绝大多数医生主张早期行开放复位内固定手术治疗，以恢复关节面的平整和关节的稳定，以利于早期功能锻炼，恢复关节功能。
开放复位后内固定物常可选择松质骨螺钉、普通空心钉、可吸收螺钉等。因骨折为关节面部且折块小，而松质骨螺钉、普通空心螺钉都有较粗大的螺帽，为了不加重关节面的损伤、干扰关节，所以不能从关节面部直接钻入，改而从后方植入，对骨折块较薄的肱骨远端关节面骨折，螺纹很难完全通过骨折线而起到拉力螺钉的作用；当骨折块过小时，螺钉从后向前植入可能会损伤关节面或使骨块劈裂且很难将螺纹埋于软骨面以下[6]。也就不能提供良好的固定作用。可吸收螺钉有良好的生物相容性，但其强度低于金属螺钉，单独使用可吸收螺钉内固定时需要配合石膏固定，不利于关节的早期功能锻炼，并可发生迟发性无菌性炎症[7]。Herbert螺钉为钛合金制成，生物相容性好，无需二次手术取出；直径小，可固定较小的骨折块；无螺帽，对关节面软骨损伤小，对关节无干扰，可直接从骨折块前方垂直骨折面钻入；双头加压，对于骨折块尤其是软骨下骨质少的骨折块有很好的加压固定作用。
肱骨远端关节面骨折，骨折块常较小，往往一块骨折块只能使用一枚Herbert螺钉固定，故而不能有效对抗扭转力量，也就不能早期的进行肘关节屈伸锻炼。最近的研究认为韧带和关节破损后，随着关节的制动即进入一种高速的修复状态，但是由于在此种情况下修复的韧带和关节囊胶原纤维的排列是非定向且杂乱无章的，常导致关节功能的丧失[8]。因此，如何在确保骨折解剖复位及维持骨折块和关节稳定的前提下早期功能锻练至关重要。肘部跨关节带轴支架的旋转轴与肘关节本身旋转轴完全相同，故可在维持稳定的前提下又不妨碍肘关节屈伸活动；支架固定的牵开作用可减轻关节压力和屈肘时尺骨冠状突、桡骨头对肱骨远端关节面的剪切力。肘关节外侧在肘关节伸直时为张力侧，而位于肘关节外侧的支架能有效对抗伸肘时前臂重力对肘关节外侧的牵拉及内侧的挤压作用，维持肘关节稳定，给伸肌总腱、关节囊、损伤韧带的修复提供无张力的愈合环境。程安源等[9]认为超关节带轴外固定支架结构独特，稳定性好，并且经生物力学证实具有较强抗压力和活动能力，二者结合，可以做到坚强固定，骨折移位少，关节活动好，愈合高。
综上所述，对于肱骨远端关节面骨折采取早期开放、直视下解剖复位，Herbert螺钉内固定联合带轴支架外固定治疗，具有复位准确、固定牢固、对关节干扰小，可以早期进行肘关节屈伸功能锻炼和预后恢复良好的特点，值得在临床上广泛推广应用。
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参考文献
[1] 周智勇，陈旭，张树栋.肱骨小头骨折的手术治疗[J].中华创伤杂志，2011，27（3）：283-286.
[2] Ruchelsman DE, Tejwani NC, KwonYW,et al.Open reduction and intemal fixation of capitellar fractures with headless screws.Surgical technique[J].J Bone Joint Surg (Am),2009,91(Suppl 2Ptl)：38-49.
[3] Turch DC,Beaton DE,Richards RR.Validity of observer-based aggregate scoring systems as descriptors of elbow pain,function,and disability[J].J Bone Joint Surg(Am),1998（80）:154-162.
[4] Mehdian H,Mckee MD.Fractures of capi-tellum and trochlea[J].Orthop Clin North （Am）,2000,31(1):115-127.
[5] Guitton TG,Doomberg JN,Raaymakers EL,et al.Fractures of capitlum and trochlea[J].J Bone Joint Surg （Am）,2009，91(2):390-397.
[6] Sano S, Rokkaku T, Saito S, et al. Herbert screw fixation of capitellar fractures[J].J Sboulder Elbow Surg,2005，14(3):307-311.
[7] 唐谨、郭卫春，胡金凤，等.可吸收螺钉在骨科的应用及研究[J].中华临床医师杂志：电子版，2012,6（3）：790-791.
[8] Merchan EC, Breton AF, Galindo E,et al.Plaster cast versus Clyburn externalfixation for fractures of the dis-talradius in patients under 45 years of age[J].Orthop Rev,1992,21(10):1203-1209.
[9] 程安源，张妍，李瑞平，等.可动式外固定架结合有限内固定治疗肘部创伤21例[J].中国医师杂志，2010,12（3）：360-361.
（收稿日期：2014-08-15）