汤 强1 王晓东2 张立军1
1.江苏省昆山市第一人民医院儿外科, 江苏昆山 215300；2.苏州大学附属儿童医院骨科，江苏苏州 215000
[摘要] 目的 探讨切开复位空心松质骨螺钉内固定治疗儿童股骨颈骨折的疗效。方法 于2007年1月—2012年12月收集儿童股骨颈骨折共28例,采用切开复位空心松质骨螺钉的治疗方法。 结果 所有病例均获得随访，随访时间5~64个月，平均随访时间16.5个月。治疗效果：20例优，4例良，3例可，1例差，优良率达85.7%。结论 切开复位空心松质骨螺钉内固定是治疗儿童股骨颈骨折的有效方法，其疗效显著，内固定可靠，值得推广。
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关键词 儿童；股骨颈骨折；切开复位；空心松质骨螺钉；内固定
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）12（a）－０093-02
儿童股骨颈骨折在临床上较为少见，不足儿童骨折的l％[1]，但治疗不当常引起较高的并发症，且往往导致严重后果[2]，如股骨头缺血性坏死、髋内翻、骺板早闭、骨折愈合延迟或不愈合、肢体不等长等。Delbet根据骨折部位将其分为4型，即Ⅰ型经股骨近端骨骺骨折，Ⅱ型经股骨颈骨折，Ⅲ型股骨颈-粗隆间骨折，Ⅳ型粗隆间骨折。该研究收集苏州大学附属儿童医院2007年1月—2012年12月收治入院并予切开复位空心松质骨螺钉内固定治疗的股骨颈骨折病例共28例，治疗效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该组共有病例28例，均有髋部严重暴力损伤病史。男16例，女12例，年龄4~14岁，平均10.1岁，根据Delbet分型，Ⅱ型14例，Ⅲ型9例，Ⅳ型5例。
1.2 治疗方法
所有病例均采用患肢切开复位空心松质骨螺钉行内固定治疗。全身麻醉后，采用Watson-Jones手术切口，经阔筋膜张肌、臀大肌、臀小肌，显露大粗隆下方的股骨近端部分。有移位者行骨折复位。X线透视确定在股骨干外侧钻孔的正确位置和方向，沿定位器定位孔钻入定位导针2~3根，确保导针沿股骨颈轴线方向，X线透视骨折复位良好，定位导针应穿过骨折线并达到股骨颈近端，但应注意避免穿过骨骺板。准确测深后选用适当长度和直径的空心松质骨螺钉，分别将它们穿过骨折部位，然后拨出导针。应确保内固定针或螺丝钉相互平行或呈“品”字的形式。再次X线透视空心松质骨螺钉钉头部未通过骨骺板，缝合切口。术后予以髋“人”字石膏外固定6~8周，定期复查X线，若骨折线模糊，有连续性骨痴通过，则去除石膏拆除石膏后早期适当的床上活动，一般3个月后逐渐负重行走。术后6个月~1年取出空心松质骨螺钉。
1.3 疗效评价标准
疗效采用参照Ratliff 等[3]的标准，即优：髋关节活动恢复正常，无疼痛，步态正常；良：髋关节活动基本恢复正常，活动多时有轻度疼痛或不适，但不影响行走及下蹲；可：髋关节活动轻度受限，休息时无症状，行走时有疼痛及轻度跛行，能半蹲，生活基本能自理；差：髋关节活动明显受限，行走时有疼痛、跛行，需拄双拐行走，生活不能完全自理。
1.4 统计方法
所有数据应用SPSS 17.0统计学软件进行分析和处理，计量资料和计数资料分别采用（x±s）和[n(%)]表示，并分别应用t和χ2检验。
2 结果
所有病例均获得随访，随访内容包括患儿有无主观症状、髋关节活动情况、生活自理能力以及X线摄片。随访时间5~64个月，平均随访时间16.5个月。该组28例中共有20例优，4例良，3例可，1例差，优良率达85.7%。共有8例出现并发症，其中5例（17.9%）股骨头缺血性坏死，2例（7.1%）髋内翻及1例（3.6%）骨折愈合延迟。未发现骺板早闭、肢体不等长及骨折不愈合等并发症，未发现内固定物松脱病例。
3 讨论
儿童股骨颈骨折在临床中并不常见，但一旦发生即有可能导致特别严重的移位，并易发生股骨头缺血坏死、髋内翻畸形等多种并发症，因此对于该病的治疗一直是临床治疗的难点[4]。对于儿童股骨颈骨折临床中传统的治疗方法是行闭合复位加髋“人”字石膏固定，虽然该方法具有一定的疗效，但临床有资料显示，保守治疗中发生再移位的风险很高，且再移位后治疗非常困难，故目前对儿童股骨颈骨折目前临床越来越多的主张行手术治疗[5]。
手术切口复位内固定是目前治疗儿童股骨颈骨折主要术式，但对于内固定物的选择临床尚无统一标准，由于骺板的存在，儿童股骨颈骨折手术治疗的内固定的选择应尤其慎重[6]。4岁以内的儿童其股骨颈直径较细，无论何型骨折一般均采用光滑克氏针内固定，大于及等于4岁者应根据不同Delbet分型选用合适的内固定材料。Salter等[7]认为光滑的克氏针对骺板的损伤小，对于DelbetⅠ型骨折和Ⅱ型中骨折线距骨骺板较近者，建议采用直径不超过2.0 mm的光滑克氏针固定，以尽量较少对骺板的损伤。然而黄俊武等[8]通过实验发现空心松质骨螺钉比克氏针更符合人体生物力学特点。其优点是固定牢靠、稳定性﹑抗压和抗剪力均好于克氏针；而且转入螺钉时通过螺纹的加压使骨折断端更紧密接触，不易退钉；同时它不穿过骺板，不影响骺板血运，可以有效的减少并发症，适用于年龄较大且骨折线距离骺板较远的Ⅱ型以及Ⅲ型、Ⅳ型骨折[9]。同时从该资料中，对4岁以上的儿童股骨颈骨折行切开复位空心松质骨螺钉固定，疗效显著，这主要是由于4岁以上的儿童股骨颈骨折病例骨折端远离骺板，符合该治疗方法的手术适应症。在治疗安全性方面，据Canale等[10]统计，儿童股骨颈骨折并发症的发生率可高达20％～92％。在该研究中共8例患儿发生并发症，并发症发生率为28.6%，远低于Canale等的统计标准，提示该手术方法治疗儿童股骨颈骨折可明显减少并发症发生，提高手术安全性。但为更好的提高手术疗效，术者应熟练掌握术中操作技巧，如在选用空心松质骨螺钉内固定时，应根据不同年龄股骨颈的截面大小选择合适直径的螺钉：对于4~7岁的低龄患儿一般以直径4.0 mm或4.5 mm空心松质骨螺钉为宜，8岁以上大龄患儿以 5.0~6.5 mm直径空心松质骨螺钉为宜[11-12]；切开复位时应远离血管区操作且少作剥离，以避免血管的损伤，并尽可能做到解剖复位，切忌反复及暴力复位，以减少对股骨颈骨组织的破坏。
总之，对于儿童股骨颈骨折的治疗关健在于及时的复位、牢固的固定及早期正确功能训练。切开复位空心松质骨螺钉内固定是治疗儿童股骨颈骨折的有效方法，其疗效显著，内固定可靠，值得推广。
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（收稿日期：2014-10-28）