王 健
哈尔滨市道外区太平人民医院骨科，黑龙江哈尔滨 150050
[摘要] 目的 研究分析跟骨关节内骨折固定手术并发症的发生原因，并针对其制定相应的预防及治疗措施。方法 选取2012年10月—2014年10月在该院确诊收治的112例跟骨关节内骨折患者作为研究对象，将所有患者随机分为观察组和对照组，每组56例。观察组均给予切开复位外加“Y”型钢板内固定术进行治疗，对照组给予“L”形切口治疗。对比观察两组患者的伤口并发症发生率、手术时间再次手术发生率情况。结果 观察组患者不良反应发生率为10.71%（6/60），显著低于对照组患者的23.21%（13/56），差异有统计学意义（P<0.05）。观察组临床治疗优良率为85.71%（48/56），71.13%（40/56），差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 跟骨关节内骨折内固定手术并发症主要与跟骨受伤机制和跟骨解剖特点有密切关系，在最佳治疗时期给予充分的术前准备，手术过程中给予全厚皮瓣，术后采用石膏固定和围术期抗生素能够显著降低并发症发生率，缓解患者病情。
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关键词 跟骨；骨折；骨折内固定术；并发症
[中图分类号] R68 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）02（b）－０074-02
[作者简介] 王健(1977.2-)，男，黑龙江延寿人，本科，主治医师，主要从事骨科医疗工作。
跟骨关节内骨折在一种比较常见的复杂骨折，以目前的医疗技术手段，其对于此类骨折尚无一种非常理想的治疗方法[1]。手术治疗是目前比较常用的治疗方法，但是手术会导致术后出现切口皮瓣坏死的症状，并且患者跟骨周围会出现疼痛以及感染等并发症[2]。为了进一步探究跟骨关节内骨折固定手术并发症的发生原因。在该研究中选择2012年10月—2014年10月该院收治的56例跟骨关节内骨折患者，通过对这些患者临床资料的分析，探讨跟骨关节内骨折内固定术并发症的发生因素，并且提出有效的治疗和与方法方案，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取在该院确诊收治的112例跟骨关节内骨折患者作为研究对象，其中男76例，女36例，患者年龄19~67岁，平均年龄为（43.6±3.5）岁。患者致病原因如下：车祸致伤34例，高处坠落伤78例。双足均骨折患者10例，左足骨折患者44例，右足骨折患者56例。根据Sanders分型标准：II型患者38例，III型患者50例，IV型患者24例。所有患者骨折类型均为新鲜闭合跟骨关节内粉碎性骨折，未出现开放软组织损伤。
1.2 方法
观察组患者均采用外侧Kocher 切口，在切开皮肤后从骨膜下剥离皮瓣，保护腓骨长肌腱和短肌腱，暴露跟骨外侧壁。在手术过程中需注意不能够过度牵拉皮瓣，避免皮瓣反折。在暴露距下关节后清除跗骨窦内的软组织，以距下关节面作为参照物，采用骨膜剥离子将骨丘部撬起，然后使用两枚克氏针将跟骨丘部和距骨固定在一起，之后再跟骨结节处轴向打入一枚斯氏针，向远侧牵引并且旋转，使得骨结节复位，在外侧使用“Y”型跟骨钢板固定，固定跟骨丘部的螺钉需要打入载距突。置橡皮引流条，加压包扎、石膏托固定。对照组患者采取“L”形切口组，切口纵形部分自外踝尖水平，位于外踝与跟腱外侧缘中线，横形部分在足背皮肤与足底皮肤交接处，远端止于跟骰关节。全层切开皮肤及皮下组织，剥离全厚皮瓣，显露跟骨外侧壁，直视下复位跟距关节面，选用合适接骨板内固定，逐层缝合伤口。
1.3 疗效判定标准
根据Maryland足部评分系统进行疗效判定，总分100分，共分为4个等级：（1）优：90~100分；（2）良：75~89分；（3）可：50~74分；（4）差：0~50分。优良=优+良[3]。
1.4 统计方法
采用SPPS18.0统计学软件对数据进行分析，计量资料用采用（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05表明差异有统计学意义。
2 结果
研究结果显示，观察组患者不良反应发生率为10.71%（6/60），显著低于对照组患者的23.21%（13/56），差异有统计学意义（P<0.05）。观察组临床治疗优良率为85.71%（48/56），71.13%（40/56），差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者出现皮肤边缘坏死者3例，出现感染者2例，出现腓场神经损伤1例，其不良反应发生率为10.7%。
3 讨论
目前，临床通常给予切开复位内固定手术和保守治疗跟骨关节内骨折。然而采用跟骨关节内骨折内固定手术会引发复位和固定不良、感染、皮肤坏死、腓肠神经损伤等并发症，大量研究资料表明，跟骨关节内骨折内固定手术的并发症通常与跟骨骨折发生机制和跟骨局部解剖特点有显著关系[4]。
3.1 复位及固定不良
对于大多数跟骨关节内骨折患者来说，其选择外侧、内侧壁的复位以及距离下后关节骨折块的复位较为困难，极易引发晚期距下关节炎发生。临床认为其可能与只观察了Gissane角与Bohler角恢复情况，没有进行Broden位透视观察后关节面复位情况导致的。跟骨主要是由松质骨组成，通常由垂直暴力引发骨折，骨折同时还伴随骨块压缩，从而导致复位后骨缺损[5]。粉碎性骨折或者有关节面塌陷的骨折患者应给予植骨治疗，能够有效填补骨缺损引发的空腔、避免形成血肿。
3.2 感染
由于跟骨外侧皮下组织较薄，骨折后通常会出现软组织损伤或肿胀等情况，极大程度的增加了切开复位内固定手术的感染概率。在围手术期医师应给予患者常规抗生素防止感染，同时手术完成后应放置引流管进行引流以避免血肿引发感染，促进血肿消退。此外，有效的覆盖螺钉和钢板是防止跟骨关节内骨折内固定术后感染的主要措施[6]。
3.3 皮肤坏死
大量研究资料显示，切口皮肤坏死与数千皮瓣牵拉、软组织条件、手术时间和皮瓣类型等具有密切的联系[7]。对于开放性骨折患者应在6 h内给予及时的清创、复位和固定治疗，而闭合性骨折患者在骨折后7~10 d皮肤出现褶皱、软组织肿胀消退后进行相关治疗，使用全厚皮瓣进行暴露和钝性解剖，术中防止皮瓣过度牵拉和返折情况，促进软组织修复和消肿。
3.4 腓肠神经损伤
跟骨部位外侧“L”型延长切口两端有腓肠神经，在进行切开复位内固定手术时视野范围包括腓骨长和短肌腱等，若患者软组织肿胀严重给予全厚层皮瓣，由于腓肠神经较难辨认、术中皮瓣受到牵拉，极易引发腓肠神经受损[8]。腓骨长和短肌腱通常会有螺钉、钢板等突出挤压，从而引发肌腱脱位、摩擦、嵌位，导致肌腱炎。临床通常给予理疗、封闭或者药物等治疗措施进行治疗。
综上所述，跟骨关节内骨折内固定手术并发症主要与跟骨受伤机制和跟骨解剖特点有密切关系，在最佳治疗时期给予充分的术前准备，手术过程中给予全厚皮瓣，术后采用石膏固定和围术期抗生素能够显著降低并发症发生率，缓解患者病情。
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参考文献
[1] 柯西江，李纯志，林志刚，等.跟骨骨折Sanders分型Ⅲ～Ⅳ型钢板内固定术后并发症分析[J].现代实用医学，2014,26（3）：336-338.
[2] 宋晓磊，王红建，李灏，等.跟骨关节内骨折内固定手术并发症分析[J].河南外科学杂志，2013,19（5）：58-59.
[3] 湛川，姜荃月，马承斌，等.外侧切口改良入路治疗跟骨骨折[J].中国医师进修杂志，2012,35（17）：59-60.
[4] 唐诗添，王军，石波，等.跟骨关节内骨折内固定手术并发症分析[J].四川医学，2012,33（1）：83-85.
[5] 郭晓辉，温建强，陈志维.小切口有限内固定治疗关节面移位跟骨骨折的疗效评估[J].实用医学杂志，2014,30（8）：1267-1269.
[6] 王冰，王德广，周星娟，等.足踝内侧骨性三角的解剖测量及其临床意义[J].中国矫形外科杂志，2014,22（2）：163-168,191.
[7] 张旭斌，王桂新.SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折应用经跗骨窦小切口复位联合微型锁定接骨板内固定的疗效分析[J].中国医师进修杂志，2014，37（23）：53-55.
[8] A Lamichhane，Mahara.Management of intra-articular fracture of calcaneus by combined percutaneous and minimal internal fixation[J].Journal of Nepal Health Research Council，2013，11（23）：70-5.
（收稿日期：2014-11-28）