王丛林1 樊文中2
1.黄石市中医医院（传染病医院） 骨伤二科，湖北黄石 435000；2.湖北中医药大学针灸骨伤学院，湖北武汉 430071
[摘要] 目的 分析经皮微创接骨板内固定技术（MIPPO）联合锁定加压钢板(LCP)治疗胫骨远端骨折的疗效。 方法 自2012年6月—2013年9月应用MIPPO联合LCP治疗60例胫骨远端骨折的患者。根据AO分类系统对胫腓骨远端骨折的标准分型，A型34例， B型23例，C型3例。对患者进行临床随访8～16个月，平均随访时间为12.3个月，随时记录胫骨远端骨折的愈合情况并定期复查X线片，统计术后患者出现并发症及损坏关节功能活动的情况。结果 经该治疗后所有患者在术后骨折均达到骨性愈合。所有患者术后情况均根据Johner-Wruhs 关节功能评定标准进行评定，其中术后 4个月, 35 例为优， 15 例良，7 例可，2 例差 ，优良率为 85.0%；术后 8个月、12个月优良率分别为91.7%，96.7%。结论 MIPPO联合LCP治疗胫骨远端骨折在该观察中获得满意的治疗效果。该方法具有固定牢靠、有助于骨折愈合、软组织等优点，符合生物学固定的理念，值得临床推广与应用。
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关键词 MIPPO技术；LCP；胫骨远端骨折；内固定
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）02（b）－０082-02
[作者简介] 王丛林（1959.7-），男，湖北黄石人，本科，副主任医师，研究方向：骨关节与创伤。
胫骨远端骨折是临床常见的骨折，约占下肢骨折的1%及胫骨骨折的7%~10%[1]，多为高能量损伤。临床上所见胫骨远端骨折常累及胫骨远端关节面，可引起胫骨远端粉碎性骨折或者关节面压缩，治疗上存在相当大的难度。随着以生物学固定为基础的经皮微创接骨板内固定技术的兴起，其逐渐运用于临床并取得了满意的治疗效果。该科自2011年6月—2013年10月行经皮微创接骨板内固定技术锁定加压钢板内固定治疗的60例胫骨远端骨折患者，术后恢复效果良好，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
60例以胫骨远端骨折为主要诊断收治该科的患者，其中男42例，女18例；年龄在18~72岁，平均46.7岁。其中交通伤28例，高处坠落伤16例，砸伤13例，其他原因致伤3例。闭合性骨折48例，开放性骨折12例。所有患者术前均拍摄患侧胫腓骨正侧位片，27例行胫腓骨远端64排螺旋CT横扫。根据AO分类系统对胫腓骨远端骨折的分型[2]：A1型16例，A2型8例，A3型10例，B1型6例，B2型10例，B3型7例，C1型3例。合并同侧腓骨骨折26例，其中下段15例，中上段11例。伤后就诊时间为30 min~4 d不等。开放性骨折采取彻底清创缝合后，使之变成闭合性骨折，行持续跟骨骨牵引或者小腿石膏托临时固定促进消肿，患肢抬高加患处冰敷。术前可采用消肿脱水药物等对症治疗。待患处皮肤满足手术皮肤条件的要求后，择期行MIPPO联合LCP手术治疗。
1.2 手术方法
全部患者使用连续硬膜外麻醉，常规仰卧位，患侧大腿根部上止血带充气止血，消毒铺巾。C臂机下先使用手法复位，尽量恢复下肢长度、力线以及纠正旋转畸形。若复位不理想，可行有限切开复位钳复位。合并有腓骨骨折的，先行腓骨骨折管型钢板或者重建接骨板内固定。于内踝稍上方作一长约3.0~4.0 cm的弧形切口作为钢板的插入口，逐层切开分离至骨膜外。在骨膜剥离器剥离深筋膜与骨膜外之间的软组织隧道，向插入与骨折类型匹配、长度合适的胫骨内侧锁定加压钢板。C臂下透视，若见钢板位置及骨折复位满意后，经定位装置，在皮肤做若干小切口，于骨折两端拧入3枚自攻型锁定加压螺钉。再次透视见骨折复位及钢板螺钉位置满意后，冲洗并逐层缝合切口。无菌敷料包扎，未使用引流管。
1.3 术后处理
术后抬高患肢，以利于消肿，术后预防性使用3 d抗生素，必要时可使用低分子肝素钠预防下肢深静脉血栓的形成。切口按时换药。术后所有患者均未使用外固定。术后两周拆线。定期行X线检查，1个月后根据骨痂生长情况进行扶拐逐步负重行走。
1.4 统计方法
运用SPSS17.0统计学处理软件对所得数据进行分析，采用秩和检验，给予有效性分析，对骨折术后肢体功能的恢复情况进行观察，差异有统计学意义（P﹤0.05）。
2 结果
60例病例均获得随访，随访时间为8~16月，平均12.3月。术后有2例开放性骨折GustiloⅡ型骨折切口发生浅表性感染，予以抗感染药物及换药等处理，皮肤延迟愈合。全部患者骨折均愈合，未见延迟愈合或不愈合等并发症，患肢未见明显畸形不适。愈合时间为4~8个月，平均6.8个月。胫骨远端骨折术后12个月根据Johner-Wruths疗效评定,优46例，良12例，可2例，优良率96.7%。
比较术后4个月、8个月、12个月膝关节功能恢复情况，其中各个时间点膝关节功能恢复的优良率分别是 85%、91.7%、96.7%，对术后 3 组的统计数据进行秩和检验，术后3组患者膝关节功能的恢复情况比较，差异有统计学意义（P=0.001＜0.05），说明术后12个月的功能恢复情况好于术后 4 个月、术后8个月，术后 8个月的功能恢复情况好于术后4 个月。
3 讨论
早期传统的胫骨远端骨折治疗原则着重于解剖复位、骨折块间的坚强内固定和早期的康复训练[3]。术中过度强调坚强内固定或解剖复位易造成骨折周围的骨膜被广泛的剥离，引起术后伤口愈合不良、感染、骨折延迟愈合等后果。随后，生物学固定（BO）的观念得到更多骨科专家的青睐[4]。BO更注重骨的生物学特性，保护骨生长发育的生理环境。而采用传统的切开复位内固定术式对胫骨远端骨折处血供干扰可接近90.00%[5]。该观察中发现，胫骨远端骨折治疗优良率高达85%，MIPPO在治疗胫骨远端骨折的优势：（1）通过闭合复位技术，借助其他软组织与骨膜的张力进行复位，必要时行小切口经复位钳帮助复位，是维持良好的骨折生物环境的重要因素。（2）在骨折远端开一小切口，在深筋膜层与骨膜之间建立软组织隧道，避免对骨膜的直接破坏，有利于骨折愈合所需要的血供。
锁定加压钢板不需要钢板与骨紧密的贴合[6]，桥接骨折两端，减轻对正常骨组织的压迫，对钢板下的骨膜组织起到保护作用。锁定加压钢板螺钉孔的锁定成角设计，增加了钢板与螺钉之间的稳定性，在骨折断端间形成良好的支撑作用,干骺端使用双皮质螺钉以增强抗旋转强度[7]，锁定加压钢板形成的稳定坚强固定不会在界面上产生骨吸收[8]。
MIPPO联合LCP治疗胫骨远端骨折可以通过剥离少量软组织促进骨折的愈合，加强固定骨折的稳定作用，从而促进骨折的早日愈合。该法符合生物学固定的理念，具有固定牢靠、骨折愈合率高、并发症少等优点，值得临床推广与应用。
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参考文献
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（收稿日期：2014-11-20）