李国旗 张继斌 李 强 田春辉 田成路 亓玉彬 刘 舰 孙富宇 赵长福
吉林大学中日联谊医院骨科，吉林长春 130033
[摘要] 目的 探讨交锁髓内针闭合复位与（有限）切开复位治疗下肢长骨骨折的疗效。 方法 选取吉林大学中日联谊医院骨科2012年4月—2014年8月53例患者进行统计学分析。手术随机分组，治疗组31例，给予交锁髓内针（有限）切开复位内固定治疗；对照组22例，给予交锁髓内针闭合复位内固定治疗。 结果 治疗组手术术中时间、术后骨折愈合时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）；术后骨折愈合情况相似，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 （有限）切开复位交锁髓内针内固定术治疗下肢长骨骨折，髓内针能准确置入并能明确判断骨折复位情况，明显缩短手术时间及减少C臂透视引起的损伤，并减少术后感染，加快康复速度，是一种稳妥可行的方法。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 （有限）切开复位；闭合复位；交锁髓内针；下肢骨折
[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）02（c）－０007-03
交锁髓内针闭合复位内固定术已成为治疗下肢长管状骨骨折的标准方法[1]，它并不强调骨折的解剖复位，只需要恢复骨的长度，纠正成角及旋转畸形即可，但因操作的特殊性，个别粉碎性骨折的碎骨块游离于骨折周围，且较大的游离骨块易造成骨折端的骨缺损，导致骨折延迟愈合、甚至不愈合。吉林大学中日联谊医院骨科2012年4月—2014年6月对53例下肢长骨中段骨折分别采用闭合复位交锁髓内针固定及（有限）切开复位交锁髓内针因定治疗，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
总共53例患者，男31例，女22例，其中双股骨中段骨折1例；年龄33~77岁，平均57.5岁。对比两组患者年龄及受伤机制，两组患者间差异无统计学意义，具有可比性。其中车祸伤31例，坠落伤11例，挤压伤3例，摔伤8例；其中股骨中段骨折32例，胫骨中段骨折21例，多发伤患者24例。手术随机分组，其中治疗组31例，男19例，女12例；对照组22例，男12例，女10例；按照AO／OTA分类32A型8例，32B型25例，42A型7例，42B型13例。所有病例均为新鲜闭合骨折，个别患者局部软组织挫伤重，无骨质缺损。手术时间为伤后5 h~10 d，术中采取扩髓、静力固定[2]。
1.2 手术方法
股骨骨折以牵引台为主，部分切开复位的股骨骨折及胫骨骨折置于普通手术台上，以胫腓骨骨折切开复位为例。对照组按常规方法操作。治疗组在全麻或联合阻滞成功后，患者平仰卧于手术台上，先取骨折端小切口长约3 cm，采用牵拉、折顶等方法先恢复胫骨大致长度及力线，再取髌骨中部至胫骨近端长约5 cm纵性切口，劈开髌韧带，分别牵向两侧，在胫骨结节上缘2 cm斜坡处中点偏内侧打入导针，开口器开口，助手屈曲膝关节约100°，用金手指复位器复位，当复位器通过骨折端后，术者明显感到骨折端稳定，向远端插入长导丝，扩髓至远端髓腔，取出髓腔钻，维持导丝在髓腔内的位置，选择比最后一个扩髓器小1 mm的直径的髓内针，沿导丝插入合适长度的近端带有瞄准器的髓内针，同时用手指于骨折端小切口内复位游离小碎骨块，可吸收线简单固定或通过挤压作用附着于骨折端，分别锁入远近侧锁钉，C臂透视见骨折端位置良好，碎骨块移位不明显，锁钉位置正确，再置入尾帽，冲洗切口，彻底止血，逐层缝合。对于简单的A型骨折或移位不明显的B型骨折给予闭合复位内固定，因胫骨近端骨折髓内针固定后易出现前后成角，大多数需行切开复位阻挡钉或拉力钢丝固定，切开复位过程中尽量避免剥离骨膜及与小骨折块相连的软组织。
1.3 观察指标
两组患者均需详细观察术中复位情况，并记录手术起止时间、术中失血量（以术后Hb计量）、骨折愈合情况及愈合时间，关节功能恢复的优良情况及有无并发症的发生。
1.4 术后处理
两组头孢类抗生素术后常规使用24 h，停药后改口服1周。术后24 h即行股4头肌舒缩煅炼，并逐渐行髋、膝、踝关节的主动和被动活动。术后2周非负重扶拐行走。定期复查术后X线片，了解骨折位置、愈合情况及时间。
1.5 骨折预后评定标准
①经X线检查，证实有无骨小梁通过骨折线，或有无连续骨痂通过骨折线；②经过一定的负重后，有无不适症状或疼痛症状；③给予常规的临床检查，注意观察患者的活动情况，判断患者活动时是否存在疼痛症状，是否存在叩击痛或局部压痛[3]。
1.6 统计方法
应用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析，计量资料均以均值±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料用χ2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
术后随访6~18个月，平均10个月，患者术后每个月复查X-P并检查相应关节活动度，治疗组平均愈合时间14周，出现1例骨延迟愈合，1例骨不连；对照组平均愈合时间18周，出现3例骨延迟愈合，2例骨不连。1例患者术前合并腓总神经损伤，术后通过踝关节中立位石膏托外固定予以辅助治疗，所有患者均无松动及拔针现象，愈合率94.3%，下肢功能恢复优48例，治疗组良3例（90.3%（28/31)），对照组差2例（90.9%（20/22））。见表1。
3 讨论
下肢长骨骨折多为暴力伤，软组织挫伤较重，且骨折移位明显，往往需手术内固定，常用的内固定器材是钢板和髓内针。钢板虽能恢复长骨长度、有效控制骨折端成角和旋转，但属于偏心固定，术中剥离骨膜重，发生骨不愈合及钢板断裂等并发症较多[4]。髓内针治疗下肢长骨骨折为髓内固定，属于中央型轴心式固定，骨折固定后对骨的力学传导是应力分享式，对肢体的生物力学干扰较小[5]。交锁髓内针既可恢复下肢长骨长度、有效控制旋转和成角，同时具有创伤小、感染率低、骨折愈合率高和功能恢复快等优点，故成人下肢A、B型长骨骨折宜采取交锁髓内针固定[6-7]。
采用交锁髓内针治疗时应根据术中情况选用闭合复位及（有限）切开复位穿针技术。闭合复位穿针手术时不切开骨折断端，可以保护骨折端血运。研究表明[8]，骨折断端血肿含有较多的生长因子，影响和调节着骨折愈合的全过程。但是由于闭合复位时只是恢复了下肢长骨长度、有效的控制了成角和旋转，骨折端碎骨块无法解剖复位，使骨折端有效接触面积相对减少，且患者术前软组织挫伤程度通常较重，反复手法复位加重局部软组织损伤，使手术时间明显延长，出现骨延迟愈合及骨不连的可能性也相应增大。
（有限）切开复位属于有创性开放复位，但术中操作同样可不剥离骨膜，不干扰与骨折块相连的软组织，局部软组织损伤较轻。从而保留了骨折端血运，不影响骨折愈合，同时使骨折断端有效接触面积增加，达到或接近解剖复位。避免旋转移位，使骨折端稳定性增加，局部骨质缺损严重者可采取植骨，促进骨折愈合。且骨折端接近于解剖复位，术后早期可部分负重刺激骨折端骨痂生长，加速骨折愈合。两组间通过对统计学分析（表1），治疗组手术时间少于对照组，差异有统计学意义（P < 0.01）；术中失血量采用术后第2天常规检测血红蛋白来观察血液丢失情况[9]，差异有统计学意义,说明（有限）切开复位髓内针内固定术手术并不增加血量丢失，反而较闭合复位失血量减少；从愈合时间来看，（有限）切开复位的病例骨折端接近或完全解剖复位，使骨折端有效接触面积增加，且切开时局部多采取小切口，骨折端血运破坏不明显，以至于愈合时间较对位不佳的闭合复位组要明显缩短，存在统计学意义。从愈合情况看（表2），两组对比差异无统计学意义，说明（有限）切开复位髓内针内固定术并不影响骨折愈合的程度。
该组53例患者，共4例延迟愈合，3例发生骨不连，共同原因如下：（1）扩髓不充分，髓内针过细，导致骨折端不稳[10]。扩髓可以使髓内针与骨的接触面增大，钉道变直，以便插入直径较粗的髓内钉，提高对骨折固定的稳定性。有研究表明[11]，扩髓对骨折端血运的破坏是暂时的，髓内血管可由局部软组织血管的分支再生，且扩髓时形成的骨屑是良好的植骨材料，其生物刺激效应亦能刺激骨痂生长，有助于骨折愈合。（2）早期负重、力量过大。髓内针为弹性固定，早期断端间一定程度弹性可刺激骨痂生长，而后期断端间不稳定则成为骨不连的重要因素[12]。（3）现代社会科技发达，骨折多由于较高能量暴力所致，局部软组织损伤程度明显增加，导致局部血运不佳，也是影响骨折愈合的主要因素。
完全闭合复位患者骨延迟愈合、骨不连原因多是由于复位效果不满意，骨折端分离较大所致，而切开复位则是由于过度追求解剖复位，导致复位过程中骨膜剥离明显，加重局部软组织损伤，破坏骨折端血运，致使部分小骨块无血运或血运较差，最终影响骨折愈合时间。
综上所述，（有限）切开放复位交锁髓内钉固定治疗下肢长骨骨折，临床效果基本满意，且术中不需要特殊设备，增加了手术的灵活性，明显缩短手术时间及减少C臂透视引起的损伤，并减少术后感染，加快术后康复速度，避免了传统的髓内针闭合复位的弊端，是一种稳妥可行的方法。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献
[1] Liebrand H,ridderde VA，lang DE，et a1．The clinical re|evanc of the rotational deformity after femoral shaft fracture treated with intramedullary nailing [J]．Osteo’Frauma Care，2002，10(2)：86—93．
[2] 鲁谊．扩髓与非扩髓型髓内针治疗下肢骨折的比较[J]．创伤骨科论坛，2002（1）：80-84．
[3] 鲍自立，耿桂平，朱金华. DHS结合股骨颈张力侧螺钉治疗不稳定型股骨粗隆间骨折[J]. 实用骨科杂志，2011，17（6）：558-560.
[4] Karlstron G，O1erud S．Ipsilateral fracture of the femur and tibia[J]．Bone Joint Surg(Am)，1997，59(2)：240.
[5] 蒋协远，李晓彤，王满宜，等．股骨干骨折带锁髓内针固定后骨折端旋转畸形的测量[J]．中华外科杂志，2002，40(1)：55-58．
[6] 罗先正，邱贵兴．髓内钉内固定[M]．北京：人民卫生出版社，1997：70.
[7] 苟三怀，欧阳跃平，钱齐荣，等．带锁髓内钉治疗长管骨多发骨折疗效的临床分析[J]．中国矫形外科杂志，2002，9(2)：129-130.
[8] Thompson NL,Flanders KC,Sminth JM ,et al.Expression of transforming growth factor β1 in specific cells and tissues of adulr and neonatal mice[J]．Cell Bio,1989,108(3):661
[9] 王希林，郭岩凤，杨国强，等.切开与闭合复位交锁髓内钉固定治疗股骨骨折[J]．实用骨科杂志，2009，15(4):290-292.
[10] Im GI，Shin SＲ． Treatment of femoral shaft fractures with a titanium intramedullary nail[J]．Clin Orthop Ｒelat Ｒes，2002，40(1) :223-229．
[11] 黄雄飞，谢伟坚．带锁髓内钉静力固定治疗下肢长管状骨肥大型骨不连[J]．中国矫形外科杂志， 2002，9(11) : 1080-1081．
[12] Hak DJ，Lee SS，Goulet JA． Success of exchange reamed intramedull arynailing for femoral shaft nonunion or delayed union[J]．J Orthop Trauma，2000，14(3):178-182．
（收稿日期：2014-11-26）