王凤记
山东省医学科学院第三附属医院普外科，山东济宁 272033
[摘要] 目的 探讨腹腔镜在胃肠外科中的应用疗效。方法 随机选取2012年6月—2013年9月就诊于我院胃肠外科的92例接受腹腔镜胃肠外科手术的患者作为研究对象。结果 92例患者顺利完成腹腔镜辅助胃肠切除手术,中转开腹19例( 20.65% ),没有手术死亡病例。术后并发症共17例( 18.48% ),包括3例吻合口出血、2例吻合口狭窄、3例淋巴漏、3例切口感染、2例肺感染、4例静脉导管感染。92例腹腔镜胃肠切除手术中根治性切除术66例，姑息性切除术26例，总平均手术出血量中位数144mL ( 30~865 ) mL,手术时间( 4.8±1.8 ) h,术后胃肠道功能恢复时间( 3.5±2.0 ) d,术后住院日( 15.1±6.5) d。结论 腹腔镜手术具有创伤小，手术恢复快，术后并发症，特别是在诊断中具有非常高的价值。
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关键词 ] 腹腔镜；胃肠外科手术；临床分析
[中图分类号] R656.6 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）02（c）-127-02
腹腔镜是一种类似于电子胃镜的医疗设备，对于训练有素的外科医生来说技术可行，与传统开腹手术相比,手术死亡率和复发率相近,术后止痛药用量和康复时间明显减少,但手术费用较多、手术时间较长[1]。目前，大部分开腹手术均应用腹腔镜进行辅助治疗并且多种腹腔镜手术取得了令人满意的临床疗效[2]。我院对胃肠外科收治的92例患者进行研究，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取于2012年6月—2013年9月就诊于我院胃肠外科的92例患者作为研究对象，其中，男39例，女53例，平均年龄（40±18.5）岁。行腹腔镜胃癌根治术26例，腹腔镜右半结肠癌根治术14例，腹腔镜阑尾切除术12例，腹腔镜左半结肠癌根治术12例，腹腔镜乙状结肠癌根治术10例，腹腔镜直肠癌根治术18例，腹腔镜直肠癌经腹会阴联合切除术 （Miles术）2例。
1.2 方法
我院施行的腹腔镜辅助外科手术主要有以下几种术式：
1.2.1 腹腔镜胃癌根治术 患者全身麻醉，取仰卧位，双下肢外展，建立CO2气腹，根治性远端胃大部切除[3]：游离切除大网膜，再切除横结肠系膜前叶及胰腺被膜，胰头浅面解剖出胃网膜右血管根部，清除幽门下淋巴及脂肪组织。上牵胃体,挑起胃胰皱襞,游离解剖胃左动脉及胃冠状静脉，用切割缝合器切断十二指肠。上腹部正中切一长4~6 cm切口,保护切口,用卵圆钳将胃远端提至腹腔外,直视下断胃,完成胃空肠吻合消化道重建,关腹。
1.2.2腹腔镜右半结肠癌根治术[4] 脐孔穿刺并建立气腹，根部结扎处理回结肠血管，离断处理右结肠血管、中结肠血管，外科干右侧清扫拓展Toldt间隙、游离右半结肠离断胃结肠韧带游离结肠肝曲切开回盲部、升结肠外侧腹膜返折；切除右半结肠、回肠；横结肠系膜与回肠系膜的游离缘可缝合关闭，也可不缝合关闭小切口；重新建立气腹，生理盐水冲洗腹腔，并检查创面有无出血、肠管有无张力、吻合口有无漏等，注意摆放好肠管防内疝，检查无活动性出血后，于右结肠旁沟放置引流管l根，由右下腹穿刺孔引出。
1.2.3腹腔镜左半结肠癌根治术[5] 患者右半卧，气管插管全身麻醉，左侧正中旁切口，将乙状结肠的侧腹膜用超声刀切开，最后向内侧游离降结肠及乙状结肠。切断乙状结肠末端，去除左半结肠。最后，将横结肠切断，将乙状结肠、横结肠相吻合，缝合肠系膜和盆底腹膜，最后逐层缝合腹壁。
1.2.4腹腔镜阑尾切除术 患者全身麻醉，造成气腹放入腹腔镜,进行探查,再在腹腔镜直视下戳孔,取患者头低足高左侧卧位,寻找阑尾并分离其周围粘连,用钛夹夹闭阑尾系膜及血管,再贴近阑尾壁将系膜分离至根部,在距盲肠0. 5 cm及0. 7 cm处用丝线结扎或钛夹夹闭阑尾,在两结扎线间切断,阑尾残端黏膜电灼后碘伏消毒,再用胶原蛋白海绵封闭,并利用根部结扎线打结固定,术毕大网膜覆盖。
1.2.5腹腔镜乙状结肠癌根治术 先以腹腔镜探查腹腔内有无广泛转移及肝脏等远处脏器转移，再探查了解肠系膜及系膜根部淋巴结肿大的情况、肿瘤位置及有无近端肠管梗阻表现。将乙状结肠拉至腹腔，暴露肠系膜下动脉根部解剖肠系膜下血管及清扫血管根部淋巴结将乙状结肠及系膜向上外侧牵拉，以钝、锐性相结合的方法继续分离Toldt筋膜下间隙;切除肿瘤及肠段；重建连续性肠管。吻合口周围置引流管一根，关腹后即完成手术。
1.2.6腹腔镜直肠癌根治术 采用气管插管静脉复合麻醉。取头低足高位并向右侧倾斜。建立气腹，超声刀先切开乙状结肠侧腹膜,再切开乙状结肠系膜，显露出右侧输尿管再切开乙状结肠左侧侧腹膜。在肿瘤与乙状结肠切线之间用布带捆扎阻断肠管,向下用超声刀沿盆筋膜脏壁两层之间锐性分离,保留直肠系膜的完整性。
1.2.7腹腔镜直肠癌经腹会阴联合切除术 （Miles术） 肿瘤位置较低不能保留肛门的患者, 按TME原则切除远端系膜，用强生凯图切割闭合肠管。将反麦氏点穿刺孔扩大至约5.0 cm, ,拖出肠管及肿瘤,在体外切除肿瘤及近端肠管约10~15 cm。重建气腹，经肛门置入吻合器,行乙状结肠-直肠端吻合,不缝合盆底腹膜,检查切割肠管是否完整,吻合口旁置入引流管。按常规行乙状结肠造瘘,会阴操作同常规剖腹手术。
2结果
92例患者顺利完成腹腔镜辅助胃肠切除手术,中转开腹19例( 20.65% ),没有手术死亡病例。术后并发症共17例( 18.48% ),包括3例吻合口出血、2例吻合口狭窄、3例淋巴漏、3例切口感染、2例肺感染、4例静脉导管感染。92例腹腔镜胃肠切除手术中根治性切除术66例，姑息性切除术26例。总体上平均手术出血量中位数144mL (30~865) mL,手术时间(4.8±1.8) h,术后胃肠道功能恢复时间( 3.5±2.0) d,术后住院日(15.1±6.5) d。见表1。
3 讨论
当前，腹腔镜胃肠外科是微创外科的重要组成部分，至今已有百多年的发展史。在我国,腹腔镜首先应用在了胆囊切除术上。如今，腹腔镜在普外科，尤其是胃肠外科疾病的诊断与治疗的方面正逐步得到应用并推广。此外，腹腔镜还具有微创的特点，其在肠胃外科急诊中在不用打开腹腔的情况下就能够延伸到腹腔内。
本研究将腹腔镜应用到胃肠外科手术中，结果显示本组所有患者均顺利完成腹腔镜辅助胃肠切除手术，死亡率为零。手术出血量中位数144 mL( 30~ 865 ) mL,手术时间( 4.8±1.8 ) h,术后胃肠道功能恢复时间( 3.5±2.0 ) d,术后住院日( 15.1±6.5) d，提示，腹腔镜胃肠外科手术患者失血量少，手术耗时较短，患者术后功能恢复时间短。腹腔镜技术应用于胃肠外科手术不仅充分地发挥了此项技术的优点，而且拓宽了该技术的手术适应证。本组研究中有19例患者中转开腹，但是中转开腹手术并不代表技术的失败，而是为了有效地避免发生严重的并发症，此时，腹腔镜就可以对中转开腹手术确定合适的切口位置提供依据，从而有效避免盲目性，减少患者手术的痛苦。
综上所述，腹腔镜手术具有创伤小，手术恢复快，术后并发症少，特别是在诊断中具有非常高的价值，值得临床推广应用。
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参考文献]
[1] 王秋生. 腹腔镜胃肠外科[J]. 腹腔镜外科杂志，2002,7(1): 1.
[2] 郑民华. 我国腹腔镜胃肠肿瘤外科的发展方向[J]. 腹腔镜外科杂志,2008,13 (1):1-3.
[3] 魏岳远. 腹腔镜胃癌根治术108例临床分析[J]. 中国社区医师：医学专业, 2010,12(22): 63-64.
[4] 林锋,李勇. 腹腔镜右半结肠癌根治术[J]. 中国实用外科杂, 2011,31 (9): 861-866.
[5] 郑民华. 腹腔镜左半结肠癌根治术[J]. 中国实用外科杂志, 2011,31 (9): 858-860.
（收稿日期：2013-10-21）