莫振科 梁家新
广西玉林市骨科医院麻醉科，广西玉林 537000
[摘要] 目的 探讨神经刺激仪引导下腰丛-坐骨神经阻滞用于股骨颈骨折手术的临床效果。方法 选择患者80例，分为两组，各40例，对照组使用常规腰硬联合麻醉，观察组则在神经刺激仪定位下进行腰丛-坐骨神经联合阻滞，比较两组患者运动神经和感觉神经阻滞起效和维持时间，比较两组患者麻醉效果，并记录麻醉后5min患者生命体征。结果 观察组感觉神经阻滞时间慢于对照组（P<0.05），作用持续时间长于对照组（P<0.05），运动神经阻滞同样时间慢于对照组（P<0.05），作用持续时间长于对照组（P<0.05），麻醉后5 min时，观察组收缩压和舒张压均高于对照组（P<0.05），心率快于对照组（P<0.05）。结论神经刺激仪定位实施腰丛坐骨神经联合阻滞，用于老年股骨头手术患者，能更有效的确保麻醉效果，减少对患者循环功能的影响，值得临床推广。
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关键词 ] 神经刺激仪；腰丛坐骨神经阻滞；股骨颈骨折
[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）03（c）-0108-02
外周神经阻滞时，阻滞局限于神经的外周区域，不会影响到交感神经，且阻滞限于单侧，因而对患者的血流动力学影响小,手术中血流动力学的稳定，可减少患者发生心血管并发症的风险，保证了患者的安全[1]。神经刺激仪也叫神经定位仪，其在外周神经阻滞麻醉中具有举足轻重的意义，使得腰丛坐骨神经联合阻滞运用于下肢股骨颈骨折成为现实，且具有更良好的可控性。本研究主要探讨骨科下肢手术，骨科下肢手术使用神经刺激仪定位后实施腰丛坐骨神经阻滞的临床效果，并与使用蛛网膜下腔阻滞的患者进行比较，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年1月—2012年12月，我院收治的股骨颈骨折的老年患者80例，分为两组，各40例，其中观察组：男23例，女17例，年龄61~88岁，平均（68.9±4.1）岁，ASA分级Ⅱ~Ⅳ级，受伤肢体：左侧16例，右侧24例；对照组：男24例，女16例，年龄60~87岁，平均（68.8±4.2）岁，ASA分级Ⅱ~Ⅳ级，受伤肢体：左侧18例，右侧22例，两组性别、年龄、ASA分级及受伤肢体位置等差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
所有患者均在术前签署知情同意书。在手术前30 min，常规对患者肌注10 mg地西泮和0.5 mg的阿托品。在患者进入手术室之后，采用多功能监控仪对患者的心电图、血压、脉搏、心率、血氧饱和度进行连续的监控。开放患者的静脉通道，输入10mL/kg平衡液后开始麻醉。其中对照组使用常规腰硬联合麻醉，患者取患肢在上的侧卧位采取腰硬联合阻滞方法，以患者腰间脊柱第3、4个间隙作为麻醉的穿刺点，使用AS-E/S型16号的腰硬联合麻醉穿刺针对患者进行硬膜外穿刺，穿刺成功后置入25号针内针，见脑脊液流出后注入2 mL0.75%的布比卡因和1 mL注射用水的混合液2 mL，注射完毕之后留置硬膜外导管，观察15 min后开始摆放体位进行手术。观察组则在神经刺激仪定位下进行腰丛-坐骨神经联合阻滞，采用两点阻滞法，先行腰丛阻滞，再行坐骨神经联合阻滞，定位后穿刺点常规消毒和局麻，将神经刺激仪电流设定为1mA,频率2Hz,与穿刺针相连。当穿刺针释放电流引起相应肌群收缩后，减小电流至0.2～0.3mA,如仍有肌群收缩说明已达注药点，回抽无血及脑脊液脊即两点分别注入0.45%罗哌卡因20 mL。
1.3 观察指标及评定标准
比较两组患者运动神经和感觉神经阻滞起效和维持时间，并记录麻醉后5 min患者生命体征。三、神经阻滞效果评级标准（颈丛、臂丛、下肢神经等）Ⅰ级：阻滞范围完善，病人无痛、安静，肌松满意，为手术提供良好条件；Ⅱ级：阻滞范围欠完善，肌松效果欠满意，病人有疼痛表情；Ⅲ级：阻滞范围不完善，疼痛较明显，肌松效果较差，病人出现呻吟、躁动，辅助用药后，情况有所改善，但不够理想，勉强完成手术；Ⅳ级：麻醉失败，需改用其他麻醉方法后才能完成手术。
1.4 统计学处理
应用SPSS 13.0进行,计量资料以均数±标准差（x±s）表示,两组间均数的比较使用t检验，组间率的比较采用χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者运动神经和感觉神经阻滞起效和维持时间
观察组感觉神经阻滞时间慢于对照组（P<0.05），作用持续时间长于对照组（P<0.05），运动神经阻滞同样时间慢于对照组（P<0.05），作用持续时间长于对照组（P<0.05）。
表1 两组患者运动神经和感觉神经阻滞起效和维持时间（min）
2.2 两组麻醉后5min患者生命体征情况
麻醉后5 min时，观察组收缩压和舒张压均在正常范围内，且高于对照组（P<0.05），心率快于对照组（P<0.05）。
表2 两组麻醉后5min患者生命体征情况
2.3两组患者的麻醉效果比较
两组麻醉效果之间差异无统计学意义（χ2=0.000，P=1.000>0.05）。
表3 两组患者麻醉效果比较（例）
3 讨论
在神经定位仪问世之前进行的外周神经阻滞，大多以寻找异感为标准，需要患者配合的同时，给患者带来很大的不适感，且容易造成术后神经功能的损伤，使用神经定位仪后，有效的解决因为患者表述不清、肥胖、解剖标志不清等引起的盲探穿刺困难甚至失败[2]。腰丛坐骨神经阻滞操作简便，安全有效，对循环影响小，与硬膜外麻醉相比，适应证广，禁忌证少，尤其对于老年人是一种理想的麻醉选择[3]。
椎管内麻醉尤其是蛛网膜下腔阻滞，通过局麻药短时间内将患者的脊神经、交感神经、运动神经甚至本体感觉神经同时阻滞，在实施蛛网膜下腔阻滞后，交感神经被抑制，引起外周血管的扩张，出现低血压[4],同时迷走神经占主导地位时，患者心率将减慢，严重影响其心排血量，其严重程度与交感神经节前纤维被阻滞的平面存在相关性[5]。而股骨颈骨折好发于老年患者，大多合并有心肌弹性的降低，心室顺应性的减弱，同时还合并有心肌收缩力的减退，甚至出现心脏瓣膜纤维的增生，以及合并有冠状动脉的粥样硬化等，蛛网膜下腔阻滞对循环功能的严重影响将对患者的术中生命体征的平稳造成极大的风险[6]。本研究观察组感觉神经阻滞和运动神经阻滞时间均慢于对照组，且感觉神经阻滞和运动神经阻滞持续时间长于对照组，麻醉后5min时，观察组收缩压和舒张压均高于对照组，心率快于对照组。腰丛和坐骨神经是人体下肢最为粗大的神经干，所以在进行神经阻滞时因神经的粗大，需要足够剂量的局部麻醉药才能达到理想效果，故有一定局麻药中毒的风险[7]。在麻醉效果方面，观察组与对组照比较无明显差别，两组围术期均无死亡病例。使用神经定位仪，有效的确定神经与穿刺针的位置，在保证麻醉药治疗效果的同时，尽量减少局麻药用量。在临床实际操作神经定位仪的过程中，当局部刺激电流在0.3mA及以下时，如果通过神经刺激仪，仍存在刺激神经支配的肌肉出现颤动，则可以判断其刺激针头距离拟阻滞神经的距离在2mm以内，有效的确定了穿刺针与拟阻滞神经的位置，实施神经刺激仪引导下腰丛-坐骨神经联合阻滞，减少了对患者循环功能的干扰，提高阻滞成功率，避免了麻醉后血压骤降等不良反应，而且对于男性患者，避免了术后尿潴留的发生相应的减少了围术期留置尿管的不适[8]。通过本组研究我们认为神经刺激仪定位实施腰丛坐骨神经联合阻滞，用于老年股骨颈骨折手术患者，能更有效的确保麻醉效果，减少对患者循环功能的影响，值得临床推广。
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参考文献]
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（收稿日期：2013-12-15）