郭正华
祥云县人民医院外三科，云南大理 672100
[摘要] 目的 探讨预防甲状腺手术中RLN（即为：喉返神经）损伤的方法。方法 2008年5月1日—2013年5月1日，我科接诊需做甲状腺手术病人201例，在这201例做甲状腺手术者中，12例甲状腺炎（桥本氏），53例甲状腺腺瘤，2例甲状腺功能亢进（原发性），11例甲状腺癌，123例甲状腺肿（结节性）。为了防范RLN损伤，在这201例做甲状腺手术者中，63侧（腺叶部分切除手术）经区域保护法（喉返神经）医治，158侧（腺叶全切除、腺叶次全切除）经解剖喉返神经疗法医治。结果 在这201例做甲状腺手术者中，63侧经区域保护法（喉返神经）医治，显现RLN损伤的有3侧（2/63,3.17%）。158侧经解剖喉返神经疗法医治，显现RLN暂时性伤损的有2例（2/158,1.27%）。结论 依照不同术式、病变特性选用预防RLN损伤的手段，可使RLN损伤明显减少。
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关键词 ] 喉返神经损伤；预防；甲状腺手术
[中图分类号] R653 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）03（b）-0090-02
喉返神经又称“RLN”，RLN损伤属于最常见的甲状腺术中重型并发症。据临床统计，一般显现RLN损伤的概率为2%~3%，但是有时显现概率为14%。倘若是单侧损伤，会引致病人饮水呛咳，说话时声音嘶哑。倘若是双侧损伤，则会引致病人窒息、呼吸困难及死亡[1]。因此防范RLN损伤是当前甲状腺手术的注意点。2008年5月1日—2013年5月1日，我科接诊需做甲状腺手术病人201例，相关报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
2008年5月1日—2013年5月1日，我科接诊需做甲状腺手术病人201例，男性37例，女性164例，年龄：15~79岁，平均：44.67岁。在这201例做甲状腺手术者中，12例甲状腺炎（桥本氏），53例甲状腺腺瘤，2例甲状腺功能亢进（原发性），11例甲状腺癌，123例甲状腺肿（结节性）。术后，经纤维喉镜检测，201例显现RLN损伤。手术形式：83例做腺叶次全切除手术（72例单侧，11例双侧），58例行单侧腺叶切除，35例行峡部切除+单侧腺叶切除，4例甲状腺全切11例行颈淋巴结清扫手术，10例行二次手术。为了防范RLN损伤，在这201例做甲状腺手术者中，63侧（腺叶部分切除手术）经区域保护法（喉返神经）医治，158侧（腺叶全切除、腺叶次全切除）经解剖喉返神经疗法医治[2]。
1.2手术方法
1.2.1区域保护法（喉返神经） 甲状腺病变为良性，则予以腺叶部分切除手术。先将腺叶充分游离，对甲状腺中静脉予以结扎、切断。在非背侧接触到病变区域， 对腺体背面予以避开，使腺体背面包膜得以尽量保留，经纹式钳对腺体予以钳夹，并将腺体打开，将周边腺体组织、其中病变组织完整切除。与此同时，要注意对接临气管侧腺体进行保护，防止损伤喉返神经进到喉区域。随后，对剩下腺体断面进行闭合、缝扎，但是针不可过深，以防喉返神经被缝扎到。在实施区域保护法（喉返神经）之时，一定要对解剖位置（喉返神经）非常熟悉[3]。
1.2.2解剖后返神经常规疗法 将腺体于真假被膜（甲状腺）之间进行充分游离，随后，从腺体外侧将甲状腺中静脉找出，实施结扎操作、切断操作。在行结扎操作时，要与甲状腺腺体紧贴，进而将甲状腺之中的上动静脉予以切断，实施双重结扎于近心端位置。随后，以上内侧方式对腺体予以牵拉，在气管食管沟与脂肪组织（腺体下极）0.2~1.0cm的位置，对甲状腺下动脉予以游离。随后，将甲状腺下动脉当作标志，在下动脉下方或者下动脉上方对喉返神经予以寻找并解剖，朝着喉返神经表面的上方实施分离追踪，追踪到入喉部位，例如：在实施颈淋巴结清扫的术式时，要对神经全程予以向下游离。在实施游离操作时，要保护喉返神经血供，以防伤到喉返神经。随后，将甲状腺下动脉继续予以游离，直到二级分支部位，使甲状旁腺血供应得以保护，并使甲状旁腺得以分离与保护，对各分支（甲状腺下动脉）予以结扎操作、切断操作。通常寻找机体中的甲状腺下动脉比较困难，可于入喉处实施解剖[4]。
1.3统计学方法
统计软件：SPSS 15.0。若P＜0.05，差异有统计学意义。
2 结果
和术前比较，术后情况优于术前，P＜0.05。这201例做甲状腺手术者中， 63侧经区域保护法（喉返神经）医治，显现RLN损伤的有3侧（2/63,3.17%），病变位置：腺叶背侧。经腺叶部分切除手术，2例显现RLN暂时性损伤，1例显现RLN永久性损伤。158侧经解剖喉返神经疗法医治，显现RLN暂时性伤损的有2侧（2/158,1.27%）。
3 讨论
喉返神经的长度为1.5mm左右，是一根有些许光泽的银白色神经。通常喉返神经的发出位置为迷走神经，发出喉返神经之后，喉返神经的左侧会于主动脉弓位置绕开，喉返神经的右侧会于右锁骨下动脉位置绕开，进而朝着气管食管沟的方向上行，直到甲状腺背面为止，随后，在甲状软骨下角部位（环甲关节后方）进到喉部，喉返神经的右侧会于表浅的外边，喉返神经的左侧会于较深位置的靠内。通常对喉返神经实施解剖后，会有较大的变异，甲状腺下动脉和喉返神经会呈现交叉状态，左侧的经过位置多为下动脉后方（甲状腺），右侧的经过位置多为下动脉分支的前方、下动脉分支间（甲状腺）。在解剖畸形的先天性病例中，会由迷走神经发出喉返神经，喉返神经会由中部进到喉部位，临床中叫做喉不返神经[5]。
在临床中，预防RLN损伤的办法及之所以显现喉返神经伤损的具体原因：①在甲状腺手术之中，由于使用电刀、钳夹等器械以及牵拉动作，导致喉返神经受伤，此种伤损一般为暂时性伤损，基本上手术之后5个月左右便可恢复。在手术中，若甲状腺下动脉遇到出血的情形，不可经钳夹盲目进行止血，不可盲目对血液用纱布蘸净，要对喉返神经予以清楚观察，随后经纹式钳实施点状钳夹动作，通过结扎操作进行止血。为了使喉返神经不受伤损，要防止电刀应用中的电凝止血现象的出现。②在甲状腺手术之中，通常会由于对喉返神经实施结扎操作、切断操作，最终导致喉返神经发生永久性的伤损。在手术操作之中，实施动作一定要轻巧、娴熟，对甲状腺下动脉进行游离。在找寻机体中的喉返神经之时，并对下动脉分支（甲状腺）实施切断操作之前，要对血管进行仔细辨认，以防大块钳夹结扎。在实施腺叶全切除手术之时，一般会有小静脉于Berry韧带部位，不可盲目实施钳夹，要对喉返神经进行辨认、保护，并经纹式钳行止血操作。③在做完甲状腺手术之后，通常神经会有血肿或者瘢痕、水肿情况，此时神经受到压迫、牵拉就会出现伤损，伤损比例高达75%。通常伤损被定为暂时性损伤。在手术之后，喉咙会变得嘶哑。在手术中，操作要细心，以防组织损伤、组织出现炎症水肿[6-7]。
本文，在这201例做甲状腺手术者中， 63侧经区域保护法（喉返神经）医治，显现RLN损伤的有3侧（2/63,3.17%）。158侧经解剖喉返神经疗法医治，显现RLN暂时性伤损的有2侧（2/158,1.27%）。依照不同术式、病变特性选用预防RLN的手段，可使RLN明显减少。
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参考文献]
[1] 汪昱，刘兆宇，王建东，等.甲状腺手术中喉返神经损伤的临床分析[J].航空航天医学杂志，2013，12(13)：257-258.
[2] 徐德龙，周杰明，蒋子玉，等.甲状腺手术中喉返神经损伤的预防[J].中国现代普通外科进展，2012，15(12)：981-982.
[3] 王振乾，黄河，蒋晓，等.甲状腺手术中喉返神经损伤的原因及预防[J].临床军医杂志，2013，15(13)：222-223.
[4] 符永斌，文艺风，杨美子，等.甲状腺手术中喉返神经损伤的临床分析[J].河南外科学杂志，2012，18(16)：179.
[5] 陶波.甲状腺手术中喉返神经损伤的预防及处理体会[J].中国实用医药，2012，17(14)：117-118.
[6] 桑建峰.全麻下甲状腺手术中喉返神经损伤的原因及预防[J].中国实用神经疾病杂志，2012，15(13)：178-179.
[7] 孟令军.甲状腺手术中喉返神经损伤原因分析及防范措施[J].中国医学工程，2012，20(13)：140.
（收稿日期：2013-12-10）