顾小飞
如东县人民医院，江苏如东 226400
[摘要] 目的 分析中下段直肠癌患者采用全直肠系膜切除术的临床应用效果。方法 将我院2008年5月—2009年5月接诊的中下段直肠癌患者71例作为研究对象，全部患者皆保留植物神经，采取TME治疗，对治疗方法及效果进行分析。结果 本次研究71例TME患者术中未出现死亡，手术平均时间（125.71±41.39）min，术中平均失血量（236.12±186.46）mL，术后拔管时间2~15d，平均为（6.31±1.73）d，术中出现吻合口瘘2例。术后进行四周随访，其中保肛组患者60例中有 47例控便能力良好，术后性功能勃起障碍仅有10例，而射精功能障碍则有12例；术后2、4年随访可知，71例患者存活数依次为57例、45例。结论 对于中下段直肠癌患者，采用直肠癌根治术建议选用TME，此法可以有效预防本病的局部复发，同时也能提高患者生活质量，值得临床借鉴。
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关键词 ] 中下段直肠癌；TME；植物神经；临床应用
[中图分类号] R735.37 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）04（b）-0133-02
直肠癌手术开展至今已有一百余年的历史[1]，在长期临床实践与探索中，采用传统直肠癌根治术的患者，其在术后4~5年的存活率并不理想，相关研究与文献表明[2-3]，大部分在20%~30%之间，而且局部复发率一直高居不下，大约为20%~30%，此外加上无法避免的出现吻合口瘘及三排功能障碍（包括排尿、排便与射精），这些都成为了困扰医患双方而必须解决的问题。随着直肠癌根治术不断进步与发展，上个世纪80年代开始，英国Heald教授[4]将全直肠系膜切除概念提出之后，使得直肠癌手术出现了新的转机。为了进一步分析全直肠系膜切除术在中下段直肠癌手术患者中的临床应用，我院展开了相关研究，现将结果作如下报道。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2008年5月—2009年5月接诊的中下段直肠癌患者71例，包括男患50例、女患21例；最小年龄25岁，最大年龄81岁，平均年龄为（54.3±4.9）岁；肿瘤距离肛缘的距离≤5cm的患者有18例，在5~11cm的患者有53例；肿瘤根据Duckes分期可知包括25例A期、40例B期、6例C期；肿瘤分型可知含有27例肿块型、40例溃疡型、4例浸润型；组织分型可知含有49例腺癌、18例黏液腺癌、4例未分化癌。本次研究71例患者有16例行Miler术，剩余55例行低位前切除术。
1.2 方法
本次研究所有患者采用TME治疗，根据Heald所描述的方法[5]进行：利用电刀将乙状结肠的外侧腹膜切开，顺着潜在间隙游离乙状结肠系膜，直到腹膜主动脉的右侧为止；行肠系膜下静脉解剖，在距离腹主动脉与脾静脉1cm的地方各自采取结扎的方式将肠系膜下动静脉切断，并且将淋巴结扫清；直视下利用长电刀顺着盆腔壁与脏层筋膜间行解剖分离，直到肛提肌平面为止（应注意对左右腹下神经丛与盆神经丛的保护，而直肠前方应在Dwnovillier筋膜前方进行分离）；利用长电刀在直视下将直肠侧韧带（牵拉状态下）凝切离断，同时将左右腹下神经丛内侧盆腔筋膜、全直肠系膜与肿瘤完全切除；根据患者需求及实际情况，同时参照远端肠管至少切除2~3cm的原则判断是否保留患者肛门；此外，依据无瘤原则进行盆腔与直肠肠腔的处理。
1.3 数据处理
本次研究治疗后的直肠癌患者皆进行了随访，平均每6个月进行一次，将随访结果进行记录与整理，尽量将每个患者的随访档案都完整建立并保存，相关数据全部录入EXCEL表格中，便于回顾性分析。
2 结果
2.1 临床效果
本次研究71例TME患者术中未出现死亡，手术平均时间（125.71±41.39）min，术中平均失血量（236.12±186.46）mL，术后拔管时间2~15d，平均为（6.31±1.73）d；术中出现吻合口瘘2例，其中1例采用禁食肠外营养，并给予骶前双套管引流冲洗两周后治愈，另外1例患者加用横结肠造瘘，粪便转流并给予骶前充分引流冲洗后痊愈；出现3例切口感染，但是经过换药处理后皆愈合。
2.2 随访结果
术后进行四周随访，其中保肛组患者60例中有 47例控便能力良好、百分比为78.33%，术后性功能勃起障碍仅有10例、百分比为16.67%，而射精功能障碍则有12例、百分比为20.00%；术后2、4年随访可知，71例患者存活率依次为80.28%（57/71）、63.38%（45/71）。
3 讨论
3.1 全直肠系膜切除术解剖学基础
从传统观念上来看，直肠并无系膜，但是Havenga等[6]学者通过研究发现，直肠也是一类拥有系膜的脏器，主要包括脂肪结缔组织、神经、血管及淋巴组织等，这些都包绕在直肠周围。在腹膜反折以下的直肠并没有腹膜的覆盖，而是通过进入其内部的盆腔筋脏包绕的周围神经、血管及淋巴组织等紧贴在直肠上。也有研究[7]认为，直肠癌中大约有65%~80%的患者存有直肠周围局部病变症状，而且基本上都会涉及盆腔脏层筋膜范围，故而采用全直肠系膜切除术治疗直肠癌患者，可以完整切除患者病变直肠与其系膜，从而使得标本边缘为阴性，这样除了能将直肠癌原发病灶切除，同时也能实现局限性播散病灶的切除，从而减少盆腔的局部复发。这也是全直肠系膜切除术治疗直肠癌的解剖学基础理论。
3.2 全直肠系膜切除术手术原则及其与传统手术之间的区别
当然，TME由于属于近几十年才出现的新型根治术，故而其与传统手术之间存在一定的区别，TME在三十多年的探索中逐渐形成了自身的手术原则，主要有：①通过在直视下可以实现骶前间隙的锐性分离，这样就能尽量保证盆筋膜脏层的完整；②直肠侧韧带可以在其根部切断；③肿瘤远端的直肠系膜切除的长度不低于5cm，而肠管的切除至少能距离肿瘤远端2cm；④，直肠近端的系膜在肠系膜下动脉距离腹主动脉大约1cm的地方切断。而传统直肠癌手术治疗，进行的骶前钝性分离，进而采用双侧侧韧带钳夹→切断→结扎，之后直肠前方在Denovilliers筋膜后方进行相应操作，这种情况下使得解剖层次不明确，而切除的系膜不完整，残留有肿瘤组织，而且盆骶神经容易损伤，加上术后复发率高、排尿与性功能障碍明显等，故而逐渐被淘汰。
3.3 吻合口瘘的预防策略
此外，直肠癌根治术中吻合口瘘的发生是不言而喻也是无法避免的，比如说本次研究中出现了2例，但是经过相应处理后皆痊愈。有研究[8]显示，传统直肠癌术后患者吻合口瘘的发生率基本上在10%以内，而采用TME治疗术后吻合口瘘的发生率基本上都在10%以上，最高可接近20%。出现这种情况的原因，可能在于TME手术治疗可能会对远端直肠血供产生破坏、使得骶前形成死腔而无填充组织、吻合较低（越低内腔压力越大）等。基于此，在本次研究中经过一定的改善后，使得吻合口瘘的的发生率明显降低，仅有2.82%。本次改进的措施包括：①肠系膜远端仅切5cm即可，而肿块下2~3 cm处将直肠壁切断后将肠壁裸露约2~3cm，而且不利用关闭器，这样可以进行血供的观察；②保持骶前的引流畅通，而空虚的患者可以适当加用两条引流管；③进行常规扩肛处理，若不理想，可以放置排气管，大约一周左右，以此来实现减压的效果；④保证吻合口无张力。总之，为了确保术中并发症尽量减少，同时提高术后生活质量与存活率，本次研究经过改进后取得了明显的效果。
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参考文献]
[1] 周建刚,杨波,吕强,等.中下段直肠癌根治术中全直肠系膜切除术及吻合器的应用[J].中国临床医学,2008,15(6):820-821.
[2] 柴小平,孙晴.全直肠系膜切除术在中下段直肠癌手术中的应用(附121例报告)[J].浙江临床医学,2008,10(2):164-165.
[3] 曹广鑫,蒋松琪,黄建,等.中下段直肠癌全系膜切除术235例吻合口瘘原因分析[J].交通医学,2010,24(6):679-680.
[4] 匡荣康.全直肠系膜切除术在中下段直肠癌手术中的应用体会[J].现代医药卫生,2009,25(1):7-8.
[5] 折占飞,杨秀峰,杨哲,等.全直肠系膜切除术治疗中下段直肠癌[J].内蒙古医学杂志,2006,38(9):796-799.
[6] 杨平,彭翔,邓建中,等.直肠癌新辅助治疗后联合腹腔镜下全直肠系膜切除术44例[J].广东医学,2012,33(17):2586-2590.
[7] 张定国,熊国田,曾文良,等.全直肠系膜切除术在直肠癌治疗中的作用[J].临床外科杂志,2006,14(10):634-635.
[8] 杨全德,谭阳.全直肠系膜切除术治疗直肠癌[J].中国医药导报,2006,14(29):48.
（收稿日期：2014-01-05）