罗瑞云 付必莽 邵德刚 何守用
姚安县人民医院外科，云南姚安 675300
[摘要] 目的 分析研究肝硬化门静脉高压症并发胆道结石症同一时期进行手术治疗的临床治疗效果。方法 抽取近年来在我院收治的患有肝硬化门静脉高压症并发胆道结石症的病人40例，对其临床资料进行回顾性分析。结果 在20例病人当中，治愈38例，手术死亡2例，占总体的5.0%。死亡因素包括有手术以后腹腔当中大量出血、手术以后多个器官衰竭，它们分别各为1例。手术以后早期合并症状其中包括有腹腔当中出血、手术以后腹水、肝性脑病、肺部感染、膈下脓肿以及机体多个器官衰竭，它们依次为2例、2例、1例、3例、1例、1例。对病人治愈出院以后进行跟踪随访，发生消化道出血2例，肝脏相关性脑病1例。结论 临床手术之前要对患有这种疾病的病人的肝脏功能和手术风险性进行综合评估，同时采取主动保护肝脏的处理措施，对手术时间和方式要慎重选择，积极主动的做好对各种合并症的治疗和预防工作，使合并症发生几率明显降低，使病人的健康生活质量得到保障，具有临床推广价值。
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关键词 ] 胆道结石症;肝硬化;门静脉高压症;治疗效果;同期手术
[中图分类号] R61 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）04（b）-00132-02
肝硬化门静脉高压症在临床当中是一种常见疾病，其非常容易并发胆道结石症，不但对病人的健康生活质量带来严重的影响，而且给手术治疗带来非常大的困难。目前对于肝硬化门静脉高压合并胆道结石症的治疗方式主要采取外科手术治疗，可是都会对病人的肝脏造成一定的损害，在手术当中容易发生大出血，手术操作困难，死亡率极高[1]。因此，要对围手术期间的病人采取合理、有效的处理措施。本文笔者抽取近年来在我院收治的患有肝硬化门静脉高压合并胆道结石症的病人40例，对其采取外科手术治疗，而且取得明显的临床治疗效果，现将具体情况报道如下。
1资料与方法
1．1一般资料
抽取近年来在我院收治的40例患有肝硬化门静脉高压合并胆道结石症的病人，当中男性患者26例，女性患者14例。年龄在29~71岁，平均年龄为52.1岁。疾病包括有肝炎以后肝硬化、酒精性肝硬化、血吸虫肝硬化以及胆汁淤积肝硬化，它们依次为28例、8例、3例、1例，全部经过手术当中活检证明。所有病人都有出现不同程度的脾肿大和亢进。通过胃镜检查发生有重度食管胃底静脉曲张25例，通过影像学检查发生有单纯性胆囊结石和胆囊结石合并胆总管结石或者肝脏内胆管结石，它们依次为28例、12例。肝脏功能Child分为三个等级，其中包括有A、B、C，它们依次为11例、19例、10例。
1.2临床手术方法
对40例病人都实施全麻。单纯性胆道手术24例，当中包括有胆囊切除手术、胆囊切除手术+胆总管切开取石手术+T管引流手术、胆囊切除+左侧肝外叶切除、胆囊切除+肝内胆管取石+T管引流手术，它们依次为13例、9例、1例、1例。胆道手术结合门静脉手术16例。当中包括有胆囊切除+脾切除门奇断流手术、胆囊切除手术+胆总管切开取引流手术+脾切除门奇断流手术、 胆囊切除手术+肝内胆管取石手术+T管引流手术+脾切除门奇断流手术、它们依次为11例、4例、1例。
2结果
40例病人在手术过程当中出血量＞1000mL有9例，占整体的22.5%。治愈38例，手术死亡2例，占总体的5.0%。死亡因素包括有手术以后腹腔当中大量出血、手术以后多个器官衰竭，它们分别各为1例。手术以后早期合并症状其中包括有腹腔当中出血、手术以后腹水、肝性脑病、肺部感染、膈下脓肿以及机体多个器官衰竭，它们依次为2例、2例、1例、3例、1例、1例。对病人治愈出院以后进行跟踪随访，发生消化道出血2例，肝脏相关性脑病1例 。
3讨论
肝硬化门静脉高压症并发胆道结石症病人都有一定的肝脏受损，多种凝血因子明显下降，血小板降低。肝脏门区静脉曲张充血水肿。肝硬化期间肝脏明显缩小，造成不能够让胆囊充分包括在手术视野当中。因此，临床手术难度非常大，手术风险增加。腹腔手术以及全身麻醉都会造成以往疾病史（肝硬化、肝腹水）加重。因此，在手术期间采取合理、有效的处理措施，对手术成功率和病人恢复起到非常重要的作用[2]。
手术之前评估以及保护肝脏治疗：肝硬化门静脉高压症并发胆道结石症病人在手术完毕以后都会发生一系列合并症。所以，在手术之前对手术风险性进行全面评估非常关键。本文作者在手术之前进行常规检查，其中包括有彩超结合内镜检查，检查内容包括有门、脾以及肠系膜上静脉，同时还有门静脉高压以及胃底部静脉曲张等，之后对肝脏功能进行全面评估。医务人员在手术之前要给以病人充分的营养支持，其中包括高维生素、高蛋白食物。每日根据病情实际情况适当的补充GIK、维生素K以及原型谷胱甘肽。对保护肝脏治疗采取保证肝糖原充足，尽量不损耗蛋白质，使凝血明显提高。对血浆蛋白比较低的斌人应该给予充分的白蛋白，采取利尿药物使肝腹水明显得到缓解[3]。如果有黄胆病人应该采取苦黄药物治疗。对机体的水、电解质给予纠正，同时保持酸碱平衡，使肝脏以及凝血功能保持在正常水平。本文所有病人在进入到医院的时候肝脏功能Child一共分为A、B、C三个等级，它们依次为11例、19例、10例。他们通过上述保护肝脏的治疗，在手术之前肝脏功能A级有7例、16例、6例。本文有2例病人由于消化道出血，首先采取内科止血治疗，待到出血停止以后再一次进行手术。
手术时间和方式的选择：A级病人能够适应手术或急诊手术。B级病人耐受性相对比较差，尽可能采取择期手术。C级病人耐受性非常差，手术风险非常高。本文术前经治疗仍然有C级病人4例，其中有1例病人在手术以后死亡。根据相关临床实践研究表明，可以采取分期手术，可是采用这种手术方式会进行多次麻醉和手术，使肝脏损害的程度明显增加，因此，也有相关学者认为如果临床医师的技术能力强和病人依从性高的话，可以选择在同一时期进行手术。如果肝脏功能良好以及临床医生技术水平强，可以结合脾肾静脉分流手术。可是对有胆石病症的病人不建议同一时间进行门静脉高压症手术，然而以门静脉高压症状的病人可以根据病情的实际情况来考虑是否进行肝脏移植手术。
手术当中和手术以后出血的处理措施：病人在手术当中非常容易造成大量出血，并不能够轻易得到控制。根据相关临床实践研究表明[4]，这种手术在手术当中失血量＞1000mL的病人占共同病例的40%。如果病人发生出血的时候，不可以乱用钳夹，以免发生新的损伤，而是应该将手术血块清理干净，在直视之下进行止血或是采用纱布进行压迫止血，并采用新鲜血浆和止血药物，共同止血。在找出出血位置的时候，在进行缝扎处理。本文有病人在手术过程当中出血量＞1000mL有9例，占整体的22.5%，全部止血成功。手术以后腹腔当中和消化道出血也是有较大的可能性。通过保守治疗没有效果的病人，入腹腔当中出血可以进行剖腹止血，若胃底食管静脉曲张造成的储蓄额，可以根据病情具体情况，尽量采取非剖胸腹止血。
手术以后合并症预防和治疗：手术以后常常出现的合并症包括有膈下脓肿、腹水以及各项器官功能衰竭等。本文死亡2例，其中1例为腹腔当中大量出血，1例为器官功能衰竭。由此表明，对合并症应该采取积极主动的治疗，尤其对手术以后出血以及器官功能衰竭非常关键，因此，医务人员应该引起高度重视。
综上所述，肝硬化门静脉高压症并发胆道结石症应该采取合理、有效的手术方式，对围手术期的处理措施主要就是预防手术当中出血以及手术以后出现一系列合并症，使临床疗效明显提高，对病人的健康生活起到至关重要的作用。
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参考文献]
[1] 吴志勇, 罗蒙.肝硬化门静脉高压症合并胆石症的治疗[J].外科理论与实践，2011,11（3）：185.
[2] 黄景勇,施红旗,蓝升红,等.肝硬化合并胆石症的手术治疗[J].肝胆胰外科杂志,2012,13(2):90-91.
[3] 张建新,陈国祚,王跃清.胆道手术时肝外胆管区静脉曲张的处理[J].中国普通外科杂志,2010,6(增刊):15.
[4] 马海雁, 魏佳. 胆石症合并肝硬变 39 例外科处理分析[J].河南外科学杂志,2009,15(5):27.
（收稿日期：2013-12-28）