毕红霞 赵 焕 刘彤媌 姜云飞 王 菲 李 伟 牟海军 安静春 吕 佳 石寒冰
齐齐哈尔医学院附属第三医院呼吸科，黑龙江齐齐哈尔 161000
[摘要] 目的 讨论内科胸腔镜在胸膜急诊诊断中的应用效果。方法 选择齐齐哈尔医学院附属第三医院呼吸科具有呼吸困难症状的患者82例作为研究对象，所有患者均经过X线、CT及超声确诊为胸腔积液，根据检查方法不同，分为对照组和实验组，对照组40例，行常规胸腔穿刺检查；实验组42例，比较两组患者的胸膜疾病的诊断阳性率及不良反应发生率。结果 对照组的阳性诊断率为52.5%，实验组的阳性诊断率为85.7%，两组比较（χ2=10.665，P=0.002），差异具有统计学意义（P<0.05）。对照组有4例出现并发症，实验组共有5例出现相应并发症，实验组对结节大小、分布及粘连程度均能够明确诊断。结论 内科胸腔镜检查，能够显著提高疾病的阳性检出率，并且没有增加患者的并发症发生率，是一种较为可靠的胸膜检查手段。
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关键词 ] 胸腔积液；内科胸腔镜；阳性诊断率
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）05（a）-0145-02
胸膜疾病是呼吸系统的常见疾病，可以包括胸膜本身疾病及全身疾病引起，胸膜疾病病因以胸腔积液、气胸或胸膜增厚等多见。临床上对于原因不明的胸腔积液，通过进行胸腔积液生化、常规、微生物学以及细胞学等检查手段[1]，加上经皮胸膜活检可以进行诊断。但是尚有一部分患者不能够明确诊断。通过内科胸腔镜(medical thoracoscopy)检查可以直视胸膜病变，对癌性胸腔积液诊断率可以提高到95％以上[2]。内科胸腔镜不同于外科电视辅助的胸腔镜手术(video assisted thoracic surgery，VATS)，由呼吸内科医生在患者清醒镇静的情况下，在内镜室操作，具有创伤小以及并发症发生率低等优点。同时由于患者不需要全麻机械通气，因此内科胸腔镜手术费用相对较低，具有对患者生命体征影响较小等优点，本研究对我院呼吸内科行内科胸腔镜治疗的患者资料进行总结分析，现综合报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
2012年1月—2013年12月间，选择齐齐哈尔医学院附属第三医院呼吸科具有呼吸困难症状的患者82例作为研究对象，所有患者均经过X线、CT及超声确诊为胸腔积液，呼吸困难指数评价1级35例，2级28例，3级19例。患者中男59例，女23例，年龄41～87岁，平均年龄（57.81±17.92）岁，根据检查方法不同，分为对照组和实验组，对照组40例，行常规胸腔穿刺检查，其中男25例，女15例；年龄（56.15±14.39）岁，呼吸困难1级18例，2级12例，3级10例。实验组42例，行内科胸腔镜检查，其中男34例，女8例；年龄（58.31±19.63）岁，呼吸困难1级17例，2级16例，3级9例。两组患者在性别、年龄、呼吸困难分级等方面比较差异不显著，不具有统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2检查方法
两组患者在术前均行胸部CT检查，明确胸腔积液量和胸膜厚度，并且在术前24 h内对胸腔积液进行超声定位，在术前0.5 h，给予患者舌下含服可待因片60 mg，肌注哌替啶50 mg，并建立静脉通路。
对照组患者在常规皮肤消毒后，于超声定位穿刺点处进行穿刺抽胸水，尽可能吸除所有胸腔积液。将胸水送检病理科进行脱落细胞、李凡它实验、葡萄糖、LDH、ADA、CEA、NSE、CA125、CY21-1等检查。
实验组行内科胸腔镜检查，手术器械为日本Olympus公司生产的LTF-240电子胸腔镜，及处理器和活检钳。患者取健侧卧位，患侧朝上，通过在胸部垫软垫方式来增加肋间隙宽度。操作者面向患者，通常选择患侧腋中线第5～7肋间隙，进行穿刺，在CT提示有胸腔内病变时，要选择病变对面为穿刺点。根据患者的实际情况，选择胸腔穿刺点，在常规消毒和局部麻醉后，以穿刺点为中心，做一长约l cm皮肤切口，与肋间隙平行，钝性分离皮下组织，将套管表面采用利多卡因湿润后，顶住套管尾部垂直向下缓慢刺入胸腔，取出套管针芯，置入电子胸腔镜，除尽所有胸腔积液，然后仔细全面观察各胸膜表面。如果存在胸腔粘连，采用活检钳进行松解，对可疑病变钳取多块组织（6～8）块，进行涂片病理学检查。检查完毕后，置入胸腔引流管，拔出套管后，局部消毒缝合皮肤，固定引流管。比较两组患者的胸膜疾病的诊断阳性率及不良反应发生率。
1.3评价标准
胸腔镜下结节分级：①无结节，肉眼没有发现可见结节；②粟粒样结节，结节在3 mm以下；③小结节，在3～10 mm之间；④大结节，结节超过10 mm。
胸腔镜下结节分布分级：①无分布，无结节；②局限分布，结节局限某一部位；③大量分布，多发结节累及胸膜表面；④弥漫分布，结节弥漫性累及整个胸膜腔。
胸腔镜下胸膜粘连分级：0级，无粘连；1级，粘连局限；2级，粘连占据1/3视野；3级：粘连占据2/3视野；4级，粘连广泛且严重，胸腔镜难以进入。
1.4统计学方法
数据结果采用SPSS 17.0进行统计分析，正态分布的计量资料采用（x±s）表示，均数之间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05有统计学意义，P<0.01具有极显著统计学意义。
2 结果
对照组患者仅对胸腔积液进行诊断分析，实验组对胸腔积液及对活检组织进行分析评价，具体结果详见表1。对照组的阳性诊断率为52.5%，实验组的阳性诊断率为85.7%，两组比较（χ2=10.665，P=0.002），结果具有统计学意义（P<0.05）。对照组有4例出现并发症，皮下气肿4例，术后发热4例，穿刺点出血2例，累计10例次；实验组共有5例出现相应并发症，其中术中出血3例，皮下气肿2例，术后发热5例，术后伤口感染1例，肺水肿1例，累计12人次，入组患者未出现肿瘤转移、空气栓塞等严重并发症。两组患者在并发症发生率方面比较不具有统计学意义（P>0.05）。
表1 两组患者诊断阳性率及不良反应情况比较（例）
观察组患者在镜下发现无结节16例，粟粒样结节15例，小结节8例，大结节3例。17例患者结节呈现局限性分布，8例患者结节呈现大量分布，1例患者呈现弥漫分布。31例患者没有出现胸膜粘连，5例患者1级粘连，3例患者2级粘连，3例患者3级粘连，没有出现4级粘连患者。
3讨论
内科胸腔镜在临床主要应用与对胸膜疾病的诊断与治疗，尤其是在对常规胸穿时，细胞学检查或胸膜活检不能够明确诊断时，则更具有优越性。我院呼吸内科进行胸腔镜检查时，主要针对胸腔积液及气胸两种情况为多见，有文献资料报道[3]，不明原因胸腔积液以肿瘤病因为多见。在胸腔镜下，肿瘤可以表现为结节突起，息肉样增生新生物，胸膜局部可以出现苍白、肥厚以及粗糙等。同时胸膜间皮瘤属于胸膜的原发肿瘤，常规检出率不足40％，通过内科胸腔镜检查能提高到75％以上。在病程早期可以表现为局限性胸膜增厚，在病程晚期，可以出现胸膜的弥漫性增厚，因此，对于胸膜的异常情况，要尽可能行多部位、多块组织活检，以免出现疾病漏诊现象。
通过查阅相关文献报道，关于内科胸腔镜及常规胸腔穿刺检查针对胸水的对照研究报道不常见，尤其是在阳性检出率及相关并发症的对照研究报道不常见。本研究通过对比内科胸腔镜及常规胸腔穿刺检查在胸腔积液的检查效果，取得了较为满意的诊断效果。
从以上研究结果可以看出，对照组的阳性诊断率为52.5%，实验组的阳性诊断率为85.7%，实验组的阳性诊断率略高于文献报道[4]，两组比较（χ2=10.665，P=0.002），结果具有具有显著性差异。在相应并发症中两组比较差异不具有显著性差异，说明采用内科胸腔镜并没有显著增加患者的并发症发生率。在行胸腔镜检查时，如果胸腔内有粘连现象，需要使用活检钳进行松解粘连，在松解过程中增加了患者出血的可能性，在行胸膜活组织取样时，通常在肋骨上进行，防止在肋间隙活检，损伤神经和血管。行放置引流管时，要注意尽可能向上后方插入，以便增加引流效果，同时引流时控制引流速度，放置复张性肺水肿的出现。
通过进行内科胸腔镜检查，能够明确评价胸膜结节情况，包括结节大小及分布等情况。通过多年的临床工作，发现对于结核性胸腔积液患者要尽早行内科胸腔镜检查，在明确病理诊断的同时，要可以行粘连松解术。在行组织活检时，要尽量避开坏死组织活检，对于较硬结节，要取结节与胸膜交界处组织进行活检。对于弥漫性小结节病变，要尽可能多部位取材[5]，可以增加病变的阳性检出率[6]。
本组研究中，主要针对胸腔积液进行诊断评价，没有对气胸发生情况进行诊断性评价，同时本组观察样本量较小，需要扩大样本量继续观察。综上所述，内科胸腔镜检查，能够显著提高疾病的阳性检出率，并且没有增加患者的并发症发生率，是一种较为可靠的胸膜检查手段。
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参考文献]
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[4] 张嵩,田东惠,梁斌,等.内科胸腔镜对2380例胸腔积液患者的诊断价值[J].实验医学杂志,2013,29(8):1316-1318.
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[6] 金发光.内科电子胸腔镜在胸膜疾病诊治中的应用[J].中华肺部疾病杂志:电子版,2011,4(3):163-166.
（收稿日期：2014-01-12）