古闯逸 何健波 罗永志
广西柳州市柳铁中心医院耳鼻喉科，广西柳州 545007
[摘要] 目的 探讨鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎鼻息肉的临床疗效及影响手术疗效的相关因素。方法 随机抽选2010年1月—2012年1月间于我院行鼻内镜手术200例患者临床资料为回顾性分析依据。结果 I-Ⅲ型慢性鼻窦炎-鼻息肉治愈率分别为91.35％、84.31％.57.58%，三组患者治愈率经统计学分析显示P＜0.05（χ2=18.89），I型1期、I型2期、II型1期、II型2期手术疗效显著，II型3期、Ⅲ型患者的手术疗效相对较差；坚持随访治愈率为86.88%，而未坚持随访组治愈率为70%，定期坚持随访组疗效优于未能定期随访组。结论 鼻内镜手术为慢性鼻窦炎鼻息肉理想治疗方式，临床疗效与病症分期、手术操作技巧、术后护理有着密切关系，而术后定期随访则是保障手术远期疗效关键。
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关键词 ] 鼻内镜；慢性鼻窦炎；鼻息肉；临床疗效；制约因素
[中图分类号] R765 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）05（b）-0116-02
慢性鼻窦炎、鼻息肉为鼻科常见疾病，由其引发头痛、鼻塞、流涕等不良反应为患者带来极大影响。慢性鼻窦炎、鼻息肉致病因素相对复杂，可与机体因素、遗传、感染、变态反应性炎症等客观因素有关[1]，药物保守疗法与传统手术疗法往往难以达到预期效果，治疗后复发率较高，致疾病绵延不愈。自鼻内窥镜手术作用于临床后，鼻内镜手术不失为经保守治疗或传统手术治疗效果欠佳慢性鼻窦炎、鼻息肉患者“福音”，慢性鼻窦炎、鼻息肉治愈率得到大幅度提升，复发率显著降低[2]。我院通过开展鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉以来，收获令人满意成效，但笔者在临床工作中发现，不同类型慢性鼻窦炎、鼻息肉患者鼻内镜手术疗效也不尽相同，同类患者处理方式不同，其临床疗效也不同。为探究如何在最大程度上使鼻内镜手术达到理想效果，本院针对2010年1月—2012年1月间入院治疗200例慢性鼻窦炎鼻息肉患者进行规范化手术治疗及术后处理，现总结如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
本次临床探究共纳入200例符合慢性鼻窦炎-鼻息肉诊断标准病例，其中男患109例，女患91例，平均年龄（37.5±11.8）岁，平均病程（5.0±1.5）年，临床分型为：I型1期47例，I型2期33例，I型3期24例；II型1期17例，II型2期32例，II型3期14例；III型33例。主要临床表现为：流脓涕、反复鼻塞、头疼。术前鼻内镜检查可见鼻道脓性分泌物，鼻息肉肿大，经保守治疗无效。术前常规行CT鼻窦冠状位扫描，明确病变部位与大小，排除合并心、肝、肾重要脏器病变者及手术禁忌症，术前一周给予适量广谱抗生素口服，合并有高血压、糖尿病患者应先行内科纠正治疗，使血压血糖降至正常水平后再行手术。
1.2 手术方法
本组200例患者中，23例行全麻，余下177例均行局部麻醉，手术采用鼻内镜下Messerklinger术式，息肉严重者应先摘除息肉，由前至后将钩突切除,打开筛泡，视病变程度开放筛窦、额窦、上颌窦、蝶窦，镜下行额窦、上颌窦、蝶窦自然口扩大。若中鼻甲无病变或呈轻微息肉样病变，则保留中鼻甲完整；若存有中鼻甲反向弯曲致阻挡上颌窦口引流、中鼻甲严重息肉样病变，则将部分中鼻甲进行切除，于鼻内镜下行微波中鼻甲成形术?；若患者存有鼻中隔偏曲，特别是鼻中隔高位偏曲，对术中中鼻道引流造成影响者，则于镜下行鼻中隔偏曲矫正术。术后48 h内以高分子鼻腔止血海绵填充鼻腔，填充物取出后，定时以生理盐水清洗鼻腔，给予1%麻黄素滴鼻剂，以收缩鼻黏膜血管,改善鼻通气。
1.3 术后随访
术后定期复查，于鼻内镜下进行换药，清除鼻腔息肉、脓性物，分离粘连组织，开放阻塞鼻窦口。术后两周内给予抗感染治疗，术后一个月内使用地塞米松治疗，术后4~12周给予雷诺考特气雾剂喷鼻。术后3~4周为术腔首次清理时间，之后可每个月复查一次，需持续至第3个月。术后第4~5个月每隔2个月复查一次，术后 第6~12个月改为每3个月复查 一次，直至术腔上皮化，若鼻腔内中重度囊泡或鼻黏膜水肿明显，可给予适当的糖皮质激素与小剂量红霉素治疗，所有患者需坚持随访一年[3]。
1.4 疗效评定标准
手术疗效参照中华医学会关于慢性鼻窦炎鼻息肉的相关标准（1997）[4],无效：临床症状无改善或有加重，鼻内镜下检查可见颌窦粘连或水肿、囊泡、肉芽生长，息肉生成，窦口狭窄或闭锁，有脓性分泌物潴留；有效：临床症状获得明显改善，鼻内镜下检查可见部分窦腔黏膜水肿、增生肉芽组织，有少量脓性物；痊愈：临床症状基本消失，鼻内镜下检查显示术腔黏膜上皮化生佳，窦口开放良好，未见脓性物。
1.5 统计学方法
所得数据全部采用SPSS 14.0进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s)表示，计数资料采用χ2进行检验，P＜0.05，表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1对比不同临床分型患者的手术疗效
见表1。
由上表可知，I-Ⅲ型慢性鼻窦炎-鼻息肉的治愈率分别为91.35％、84.31％.57.58%，三组患者的治愈率经统计学分析显示P＜0.05（χ2=18.89），I型1期、I型2期、II型1期、II型2期手术疗效显著，II型3期、Ⅲ型患者的手术疗效相对较差。
2.2 分析坚持随访与未坚持随访病例临床疗效的区别
见表2。
笔者根据200例病人的遵医性与随访情况，将其分为定期坚持随访组与未定期坚持随访组，比较术后随访对手术治愈率的影响，由上表可知，坚持随访的治愈率为86.88%，而未坚持随访组的治愈率为70%，经卡方检验结果为4.21，P＜0.05，组间数据差异显著且具有统计学意义，由此证明，定期坚持随访组疗效优于未能定期随访组，手术疗效与术后随访情况呈正相关，未坚持随访者因无法接受术后的规范处理，其愈后情况相对较差，所以应重视术后随访工作。
3讨论
3.1临床分型对鼻内镜手术疗效的影响
邹恒英[5]等通过研究证实，鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎-鼻息肉效果显著，临床分型越严重，手术疗效越差，应基于不同的临床分型，积极进行早期干预，本文笔者通过对本院200例以鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎-鼻息肉资料进行分型发现，慢性鼻窦炎-鼻息肉的临床分型与疗效有着密切关系。由表1可知，I型1期、I型2期、II型1期、II型2期手术疗效显著，II型3期、Ⅲ型患者的手术疗效相对较差，分析原因可能为，I型与II型患者的病程相对较短，致病机制相对简单，手术主要问题为异常解剖结构，不可逆粘膜病变较少，而II型3期、Ⅲ型患者的病程相对较长，致病机理较为复杂，大范围的病变为手术增加了难度，不可逆的黏膜病变相对较多，瘢痕体组织增生、手术解剖标志不明显，变态反应性疾病因素均有可能导致鼻内镜手术下，不同分型、分期患者疗效差异。所以，应对接受鼻内镜手术后的慢性鼻窦炎-鼻息肉患者采取整体、全面而规范早期护理干预，以利于手术疗效得到最大程度发挥，应避免病程过长、致病因素复杂导致病变范围扩大，不可逆黏膜病变增加。
3.2术后定期随访对鼻内镜手术疗效的影响
鼻内镜术后手术部位的转归有其自身的周期与规律, 术腔愈合的过程即术腔黏膜良性上皮化的过程，一般而言，术腔黏膜要想达到上皮化大约需要半年时间。术后随访的根本目的就是使术腔内每个窦口保持良好的通气性，防止术腔粘连，使术腔黏膜始终处于良好的愈合环境下，促进术腔黏膜尽快上皮化。严共刚[3]等认为，成功的鼻内镜手术仅为整个疾病治疗过程的一部分,术后定时随访与综合处理才是疾病最终治愈的关键。本组200例患者中，160例患者遵医嘱定期坚持定期随访一年，其治愈率为86.88%，而余下40例未遵医嘱坚持随访者的治愈率为70%,由此提示我们，鼻内镜术后术腔规范化管理、定期随访复查极为重要。
3.3 规范的术后处理对鼻内镜手术疗效的影响
笔者经查阅相关文献后发现，规范的术后处理也是影响鼻内镜手术疗效关键因素[5]，术后鼻腔冲洗与术腔清理一直被临床公认为关键辅助治疗措施，然而，频繁鼻腔冲洗与术腔清理也有可能导致对新生黏膜上皮损伤，甚至引发鼻腔出血或术后息肉，因此，术后48 h内应取出鼻腔填塞物，给予抗生素与类固醇药物治疗，每日给予鼻腔滴药，术后 5~6 d采用l% 麻黄素收缩鼻腔。姜积辉[6]经临床实践总结发现，鼻内镜术后患者出院后3~12周为术腔黏膜的转归与上皮化阶段，该阶段为术后换药与治疗最关键的时期，于鼻内镜下进行换药处理，及时发现并消除术腔内增生物、粘连组织，清理囊泡与息肉，保持鼻窦良好的开放性，保障引流通畅，促进粘膜再生与上皮化的进程，直至最终实现术腔的上皮化。此阶段若处理方式失当或处理不及时，病理性生长无法得到及时有效的遏制，病变的组织将对术腔上皮化造成严重阻碍，直至炎症迁延不愈，从而造成术腔黏膜粘连、窦口闭塞，严重影响到手术的疗效，更有甚者导致症状恶化。本组200例患者中，绝大多数患者可遵医嘱定期随访，与鼻内镜下换药处理，术腔均实现理想上皮化效果，随访者中无一例出现鼻腔鼻窦组织粘连。
故笔者认为，应对慢性鼻窦炎-鼻息肉手术患者成立一套规范术后随访体系，对围手术期患者做好疾病健康知识宣教，使患者对术后随访给予足够的重视与正确认识。目前,临床上以鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎-鼻息肉方式日趋规范与完善，治疗效果较以往获得较大提升，并发症也得到有效降低，本次临床资料表明，鼻内镜对于慢性鼻窦炎-鼻息肉治疗效果显著，CT等辅助检查有助于帮助临床医师了解患者的病变位置与范围，掌握异常解剖结构，临床分型重者，疗效相对较差，术后早期应采取积极、规范护理干预，避免病变范围进一步延伸，术后重视随访与后续综合治疗，才能最大程度的保障手术疗效。
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参考文献]
[1] 金红,李军政,邓丽芳.鼻内镜下行慢性鼻窦炎鼻息肉手术治疗分析[J],河北医学,2011,8(24):58-60.
[2] 李卫平.鼻息肉摘除术及鼻息肉摘除并鼻内筛窦切除术治疗鼻息肉的比较研究[J].中国医药导刊，2012,4(16):45-46.
[3] 严共刚,韩正理,李郧,等.慢性鼻-鼻窦炎鼻内镜术后随访对术后疗效的影响[J].中国医药指南，2013,2(6):75-77.
[4] 孙韧.鼻内镜下治疗慢性鼻窦炎鼻息肉的临床疗效观察[J].中国医药导刊，2012，6（18）：75-76.
[5] 朱小燕，邹恒英.鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎的临床疗效及其与临床分型的关系[J].中国内镜杂志，2012，18(6):93.
[6] 姜积辉.鼻内镜手术治疗90例慢性鼻窦炎疗效评价[J].中外医疗，2010，3（15）：55.
（收稿日期：2014-02-13）