龙 欣 戴 民
贵州省德江县人民医院骨科，贵州德江 565200
[摘要] 目的探讨对不稳定性、骨折片侵及椎管容积＜50%、合并较为严重的骨质疏松型胸腰椎骨折患者，探讨经椎弓根注入骨水泥以加强后路椎弓根螺钉的稳定性的疗效、治疗的可行性及临床效果，总结技术要点。方法 对30例不稳定性、骨折片侵及椎管容积的骨质疏松型胸腰椎骨折患者行经椎弓根注入骨水泥、椎弓根螺钉复位内固定术。结果 治疗前Cobb氏角为（21.21±2.65）°，治疗后为（5.23±0.95）°，治疗后患者椎体前后缘高度同样得到了有效的恢复。治疗前30例患者VAS评分为（8.21±0.65）分，治疗后1年后患者VAS评分为（3.75±0.45）分，优良率为89.3%；治疗前患者JOA评分为12分，治疗1年后患者评分为24分，改善率为69.8%。结论 后路经椎弓根注入骨水泥椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎不稳定性、骨折片侵及椎管容积＜50%、合并较为严重的骨质疏松型的胸腰椎骨折是安全可行的手术，效果满意，值得应用。
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关键词 ] 胸腰椎骨折；骨质疏松；骨水泥；椎弓根内固定
[中图分类号] R687[文献标识码] A[文章编号] 1672-5654（2014）05（c）-0115-02
胸腰椎骨折是常见的骨折，对于该种骨折大多采用后路短节段椎弓根钉内固定手术进行治疗，在纠正后突畸形、恢复椎体高度、扩大椎管容积均能达到明显的疗效。但如果合并严重骨质疏松，就可能会出现椎弓根螺钉不稳、移位，甚而发生椎弓根破裂或螺钉穿破终板等；在恢复椎体高度、纠正后突畸形、扩大椎管容积均不能达到明显的疗效[1]。我们采用经椎弓根注入骨水泥椎弓根螺钉内固定治疗骨质疏松型胸腰椎骨折30例，疗效满意。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
自2010年12月—2012年10月胸腰椎骨折患者共30例，均为我院骨科住院病例，其中男6例，女24例，年龄47～72岁，平均61.2岁。致伤原因：坠落伤8例，直接砸伤6例，车祸伤16例。骨折部位：胸126例、胸116例、腰114例、腰24例。骨折按AO分类：A型8例、B型20例、C型2例?受伤至手术时间2～7 d，平均4.65 d。所有病人在手术治疗前均进行CT扫描，结果显示患者椎管内骨块均无翻转，患者椎管容积以及骨折块侵＜50%， Cobb角≤40°，所有患者均不伴有脊髓损伤。
1.2 治疗方法
所有患者均采用螺钉置入手术进行治疗，麻醉方法为全麻或连续硬膜外麻醉。具体手术方法如下：患者俯卧位,使患者双髂部及胸前垫高,使腹部悬空。切口在患者伤椎为中心的后正中部位进行,是换或者骨折椎体及相邻上下各一节段棘突、椎板上下关节突显露出来,同时注意保留完整的关节囊。于伤椎上下各一节段预置好四个椎弓根螺钉钉道，将事先调好的骨水泥(德国Heraeus Medical GmbH公司，OSTEOPAL ②V，药（械）准字：国食药监械（进）字2011第3652798号)分别注入四个钉道内，每个钉道内约3~5 mL骨水泥；将大小适宜的四枚椎弓根螺钉分别置入钉道内。行伤椎单侧或双侧半椎板开窗减压。将连接棒适当预弯后行撑开复位及内固定。将伤椎的上位关节以及突椎板、关节突用骨刀进行凿毛，采用人工骨或者减压所得骨块，对患者进行椎板植骨以及关节突间植骨。手术完成后，常规应用抗感染、脱水（头孢克肟，华北制药秦皇岛有限公司，400 mg/d；生理盐水，杭州美芙医药科技有限公司，120～150 mL/(kg·d)）等对症治疗，于24～48 h拔除引流管。手术后注意对患者腰围或支具进行保护，保护时间为6～8周，嘱咐患者术后定期来院复诊，手术后3 d及术后三个月门诊复查胸腰椎正侧位片及伤椎CT扫描。
1.3评分标准
采用目测类比（VAS）评分法[2]对患者手术前后疼痛情况评价：<3分者为优，3~4 分为良，>5分为差。采用日本骨科学会（JOA）分法对患者生活能力和神经功能进行评分。改善率=( 随访JOA 评分-置入前JOA 评分)/(29- 置入前JOA 评分)×100% 进行评价。
1.4统计学分析
采用SPSS 17.0统计分析软件对研究数据进行统计分析，计量资料采用百分率（%）或者均数±标准差表示。计数资料之间的比较采用χ2检验进行分析，计量资料之间的比较使用t检验进行分析，统计结果以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 随访情况
30例均获随访，随访方式为电话随访，随访6~18个月，平均(10.27±3.81)个月。均无椎弓根螺钉松动、移位或穿破终板等情况出现。治疗前Cobb氏角为（21.21±2.65）°，治疗后为（5.23±0.95）°，治疗后Cobb氏角显著减小，差异具有统计学意义（t=3.12,P=0.016<0.05），治疗后患者椎体前后缘高度同样得到了有效的恢复，X 射线片示脊柱侧凸矫形角度无明显丢失，椎弓根螺钉无松动（见图1、2）。
2.2评分情况
患者治疗前后VAS及JOA评分 治疗前30例患者VAS评分为：（8.21±0.65）分，治疗后1年后患者VAS评分为（3.75±0.45）分，治疗后VAS评分显著降低，差异具有统计学意义（P<0.05），优良率为89.3%；治疗前患者JOA评分为12分，治疗1年后患者评分为24分，治疗后JOA评分显著提高，差异具有统计学意义（P<0.05），改善率为69.8%。
3 讨论
为减少病人的治疗后的卧床时间，显著提高患者生活质量，提高骨折预后效果，手术后常常需要进行胸腰椎骨折融合。但是骨质疏松患者容易导致椎体骨量丢失，不能给内固定物提供牢固的锚着点或骨支持，随着负重产生的内固定置入界面破坏可导致后期的内固定松动和脱落，而使融合固定失败。通过向压缩骨折的椎体内灌注骨水泥等灌注剂，可有效地恢复病变椎体的生物力学性能，迅速缓解疼痛，并在一定程度上恢复病变椎体的高度，矫正后凸畸形[3]。
本研究中采用骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯)作为骨填充物，是骨质疏松型胸腰椎骨折术中最常用的骨填充材料。临床研究表明骨水泥具有良好的生物力学性能[4]。本次研究结果表明，30例均获随访，随访6~18个月，平均(10.27±3.81)个月。均无椎弓根螺钉松动、移位或穿破终板等情况出现。研究表明椎体内的骨小梁是按压力和张力方向排列，以椎体前面为基底，椎体中心为尖顶，形成一个骨小梁稀疏的锥形区，即椎体前中2/3部位为力学薄弱区域，尤其以椎体前1/3区域最为薄弱。其最大压缩强度较中后1/3部明显降低。本研究患者治疗后椎体前后缘高度同样得到了有效的恢复，X 射线片示脊柱侧凸矫形角度无明显丢失，椎弓根螺钉无松动。曾逸文等[5]采用经椎弓根注入骨水泥椎弓根螺钉内固定治疗骨质疏松型胸腰椎骨折，临床应用效果显著。
临床应用结果表明，本次研究的30例均获随访，随访6~18个月，平均(10.27±3.81)个月。治疗前30例患者VAS评分为：（8.21±0.65）分，治疗后1年后患者VAS评分为（3.75±0.45）分，优良率为89.3%；治疗前患者JOA评分为12分，治疗1年后患者评分为24分，改善率为69.8%。治疗后患者神经功能和生活能力均得到有效改善。椎体前缘高度、椎体后缘高度、Cobb角手术治疗前后比较均有明显好转（治疗前Cobb氏角为（21.21±2.65）°，治疗后为（5.23±0.95）°；椎管矢状径得到有效扩大，脊髓压迫解除。术后30例X线复查显示椎弓根螺钉未发生明显移位（如：椎弓根破裂或穿破终板等）。后路经椎弓根注入骨水泥椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎不稳定性、骨折片侵及椎管容积＜50%、合并较为严重的骨质疏松型的胸腰椎骨折是安全可行的手术，效果满意，值得应用。骨水泥在椎体不同区域内的分布，其椎体的生物力学效应是有差异的，骨水泥在椎体双侧分布较单侧分布可以获得更好的生物力学性能[6]。骨水泥均匀分布于椎体前213区域内是较为理想的分布状态，但仍需临床进一步验证。
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（收稿日期：2014-02-20）