薛德磊 孙之鹏 周玉凯
山东省青岛市胶州中心医院急诊外科，山东青岛 266000
[摘要] 目的 分析和研究急诊外科创伤患者死亡危险因素，进而探讨出提高急诊外科抢救成功率的有效措施，减少外伤死亡。方法 采用回顾性方法，随机选取了2009年3月—2013年11月以来创伤死亡患者以及院前抢救无效死亡患者的临床资料，同时选取有可能影响死亡原因的因素进行logistic 分析，主要包括：患者性别、年龄、气管插管、清创止血、院前时间、现场对患者昏迷的评估、现场急救以及ISS和GCS评分等方面。然后将P＜0.10变量引入到因素分析中。结果 170例死亡患者，院前死亡100例，头部、胸部、腹部是主要的创伤部位；中青年是急诊外科创伤患者的主要成员，在170例死亡患者中有102例的患者年龄在20~50岁之间，所占比例为60%；因为交通事故而造成急诊创伤死亡的患者最多，所占比例为60.5%；从影响因素分析结果来看：年龄、机械通气、GCS和ISS评分以及现场急救是造成急救外科创伤患者死亡的危险因素。结论 患者年龄、现场急救水平以及创伤评分是造成急诊外科创伤患者死亡的危险因素；强化院前急救，并在第一时间能够准确的诊断出患者的病因可以有效提高创伤患者的成功率。
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关键词 ] 急诊外科创伤患者；死亡危险因素；急救措施
[中图分类号] R641 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）06（a）-0132-02
创伤是当今世界各国急诊外科共同面临的一个严重的医疗问题。从《中国伤害预防报告》[1]显示来看：中国大陆每年发生的各种伤害事故约有2亿余次，其中因为伤害而造成的死亡人数大约在70~75万之间，在国内总死亡率中占有较高的比例，达到了9%。伤害死亡是在恶性肿瘤、脑血管疾病、呼吸系统疾病以及心脏病之后的又一大死亡原因。急救外科作为创伤救治的主要根据地，经过多年的探索和研究在创伤救治方面也取得了很大的成就，但是从我国当前急诊外科创伤救治的整体发展水平来看，还处于一个低水平阶段。特别是在社会主义新时期下，随着医疗行业的快速发展，给急诊外科创伤救治提出了更高的要求。如何提高创伤救治的成功率，是广大急诊外科医务工作者共同面临的新挑战和新任务。笔者认为只有不断的增强医务工作人员在现场的反应能力，促使现场急救医务人员能够在第一时间为创伤患者进行必要的处理，同时制定一个具有科学性和可行性的救治标准和原则，针对患者情况，确定创伤救治手术，可以大大提高创伤救治效果，这也是急诊外科的本质工作所在。为了强化院前急救，增强创伤救治的成功率，降低创伤患者的死亡率。本文随机选取了我院在2009年3月—2013年11月的170例创伤死亡患者的临床资料使用回顾性方法分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取了我院自2009年3月—2013年11月以来急诊科的创伤死亡患者170例，其中男性患者130例，占76.5%，女性患者40例，占23.5%。发病年龄在2~73岁之间的患者平均值为42.5例，其中院前抢救无效而死亡的患者有103例，占总死亡率的61%，从发病到进行伤害处理的时间为5 min~6 h。从所救治患者来看，造成创伤的主要原因有交通事故、重物创击、刀具砍伤以及高空坠落等几个方面的原因。
1.2 急诊创伤救治方法
从本院创伤死亡患者的临床资料来看，大部分创伤患者都会有失血休克的症状，因此快速的建立2条及以上的静脉通道，补充液体以能够保持高效循环，是改善供血供痒状况的必要前提和基础；快速对创伤患者的病情进行综合性评估，进而明确诊断方法；保持患者的呼吸道呼吸流畅，降低呼吸机使用标准，对于那些病情比较危机、呼吸受到严重阻碍的患者要使用呼吸机帮助其呼吸；在病情允许的情况下，要对患者的相关情况进行全面检查。
1.3 研究指标
通过对患者年龄、性别、创伤机制、气管插管、清创止血、院前救治时间、现场对患者昏迷的评估以及急救医务工作人员现场急救效果、ISS和GCS等有可能造成创伤患者死亡的因素进行logistic分析和研究，并把P＜0.10的变量加入到以上因素的分析中。
1.4 统计学分析
本次调查所有数据均采用软件SPSS 20.0进行统计分析和Logistic回归性的分析，所有的计数资料均采用χ2进行检验，当P＜0.05时，说明差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 急诊创伤死亡患者的一般临床状况
中年人和青年人是急诊创伤患者的主要对象，在170例死亡患者中20~50岁患者有100例，占总死亡率的59%；年龄在20岁以下的患者有41例，占总死亡率的24.1%；年龄在50岁以上的患者有25例14.7%，从数据可以看出，年龄在20~55岁的创伤患者的死亡率明显要高于其他年龄组，存在着较大的差异（P＜0.05），具有统计学意义。此外，从创伤严重程度来看，170例患者中，有多处伤害的患者有97例，创伤发生部位主要集中在头部、胸部和腹部。因院前抢救无效而死亡的患者有103例，占总死亡率的61%。
2.2 导致急诊外科创伤患者死亡原因的分析
从临床资料来看，因交通事故而死亡的急诊创伤患者所占比例最高，约为60.5%，因高空坠落而造成的死亡位居第二，所占比例约为23.5%，其他造成伤亡的原因如重物创击、刀具砍伤以及其他方面，所占比例为14%，详见表1。
2.3 急诊外科创伤患者死亡危险因素分析
从170例患者的临床资料来看，造成急诊外科创伤患者死亡的危险因素主要有：患者年龄、机械通气、GCS和ISS评分以及急救医务工作者现场急救状况，详见表2。
3 讨论
创伤是当今世界造成人类死亡的最主要原因之一，通过本文的研究数据也显示，中年人和青年人是创伤死亡的高发人群，死亡率要明显高于其他年龄阶段的患者，差异明显（P＜0.05），具有统计学意义。从导致创伤患者的死亡原因来看交通事故是最主要因素，致命所占比例为57.8%，170例患者中有97例患者不止一处伤痕，创伤部位分布也比较集中，主要分布在头部、胸部和腹部的患者居多。从多因素分析数据也可以看出来， 年龄、机械通气、GCS和ISS评分以及现场急救状况等四个方面是造成急诊外科创伤患者死亡的危险因素。建设具有专业水平的急救团队；建立快速应急反应机制；准确、科学的多患者的创伤进行评估，及时的诊断出患者的症状所在；强化院前急救和院内急诊外科的医疗水平，是提高急诊创伤救治成功率的有效方法，现在分别加以介绍：
3.1 建设具有专业水平的急救团队
高、精、专的急救医疗团队是提高创伤救治成功率的重要保证和前提，急诊医务工作者必须要扎实的掌握最基本的急救应急措施，并能够积极运用当代最前端的创伤救治急救技术。院前急救能否取得好的成效，急救医务工作者的急救水平和质量对其有着直接影响，诊断明确患者病情的时间越短，就越能够为患者争取急救时间，从而也就能大大的提高急诊外科创伤救治的成功率。因此，具备稳固扎实的创伤理论知识和技能，在急救现场能够能够临危不乱，沉着稳定的进行急救是急诊外科医务工作团队的必备条件[3]。
3.2 建立一个快速应急反应机制
要想建立一个快速应急反应机制，需要做到以下几个方面：首先，医务团队的指挥在接到急救指令后，要迅速的与通讯部门、交通部门做好沟通和联系。其次，还需要与医院不同科室之间保持密切联系，以能够在到达事故现场后能够及时的为中创伤患者提供有效的治疗，以降低患者死亡率[4]。急救医务工作者的急救反应能力是衡量院前创伤救治的重要指标，对于那些伤势比较严重的交通创伤患者在伤后30 min内进行急救，可以挽救19%~26%的患者生命，严重创伤后即刻死亡和初期死亡（伤后2~4h）在创伤的三个死亡峰段中所占比重较大，因此稍微耽误片刻时间就会失去抢救时机，能否在最佳抢救时机内对患者进行正确的伤势诊断和治疗要比伤情本身更影响患者的存活率。由此可以得出建立一体化的院前、院内急救机制能够大大提高创伤救治的成功率。
3.3 准确分析创伤原因，总结临床经验
随着社会经济的快速发展以及城市化进程的不断加快，人们的生活水平得到了极大的提高，私家车以非常快的速度日益增加。另一方面，随着我国交通运输业的快速发展，使机动车辆与非机动车辆也以飞快的速度增加着，成为交通事故频发的主要原因，因而也成为创伤的首要原因。其次，随着城市工业建筑的迅猛发展，建筑工人数量的不断增加，而工地安全没有做到保障的时候，高空坠落也成为创伤的主要原因之一。最后，还有一些冲突性事件，如斗殴、刀具砍伤等也是创伤致命原因之一。从《中外医疗》[5]报道也显示出来创伤部位最多的是头部伤。
3.4 对伤情给予正确的评估
创伤评分是依据患者创伤后血液循环情况，呼吸情况以及中枢神经系统反应情况进行分析和研究，运用数据的形式定量性的对创伤严重程度进行评价的一种简便方法。运用GCS进行评分[6]有助于急诊外科医务工作者了解患者的神经系统情况，其主要被广泛的应用于多处创伤的结果预测，在预测死亡方面具有很大的帮助。ISS评分[7] 主要是检测创伤严重程度的重要工具。院前急救对于稳定创伤患者伤情有着不可忽视的作用，科学的运用GCS和ISS进行伤情评估对医疗人员采用正确的治疗手段具有非常重要的指导意义。一些统计数据也显示[8]，因创伤死亡的患者有50.5%死于创伤现场，有35%的患者死于创伤初期，而仅仅有14.5%的患者死于创伤后期的并发症。创伤伤情比较严重的患者应该在保证结局稳定的情况下尽早进行伤情评估，同时还要对患者的颅腔、胸腔、腹部、盆腔等进行重点评估。对于那些因为大量出血而导致休克的创伤患者，建议进行损伤控制限制性液体复苏。
综上所述，创伤是目前导致人类死亡的主要原因之一，而急诊外科作为拯救创伤患者的重要力量，在日常的工作实践中，必须要认清导致创伤患者死亡的危险因素，同时要不断的提高自身的院前急救水平和院内的治疗水平，深刻分析导致死亡的危险因素，从而采取积极有效的措施来提高创伤救治成功率，降低创伤患者死亡率。
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（收稿日期：2014-03-16）