李 舜 唐晓平 唐文国 冯 凌 张 涛 印晓鸿
川北医学院附属医院，四川川北 37000
[摘要]目的 探讨双侧额叶脑挫裂伤手术指征及诊治方法。方法 回顾性分析了2005年12月—2012年3月间在我院神经外科住院诊治的90例双侧额叶脑挫裂伤患者的病历资料。结果90例患者中，治愈的有25例，好转的有41例，放弃的有10例，死亡的有14例；其中62例患者出院后获得随访，随访时间6~22个月，平均14个月，予以GOS预后评分：良好48 例，中残9例，重残5例。结论 应该严密观察双侧额叶脑挫裂伤患者的病情变化，监测患者的生命体征，警惕发生中央型脑疝，掌握合理的手术指征，及时开颅手术，改善预后。
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关键词 ] 双侧额叶；脑挫裂伤；手术指征；诊治体会
[中图分类号] R651.15 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）06（b）-0169-02
The investigation about diagnosis and treatment of surgical indications of Bilateral Frontal Brain Contusion
LI ShunTANG XiaopingTANG WenguoFENG LingZHANG TaoYIN Xiaohong
Affiliated hospital of north ,Sichian 37000, China
[Abstract] Objective The objective is to investigate the bilateral frontal lobe contusion surgery and diagnosis. Methods A retrospective analysis of 90 patients with bilateral frontal lobe contusion from December 2005 to March 2012 in our hospital. Results The results are that after treatment to 90 patients，36 patients are cured，32 are improved，8 cases abandon the treatment and there are 14 cases of death. Conclusion Patients with bilateral frontal lobe contusion disease should be closely observed; monitoring the patient´s vital signs; be alert about delayed hernia and surgical indications must be relaxed when surgery is carried out.
[Key words] Bilateral frontal; Cerebral contusion; Surgical indications; Diagnosis and Treatment
[通讯作者] 唐晓平，教授，主任医师，川北医学院附属医院神经外科主任，硕士生导师，邮箱：email：morelee@163.com。
[作者简介] 李舜(1982-)，男，四川，三甲硕士研究生，科室；神经外科，职称：住院医师，研究方向：颅脑损伤。
双额叶脑挫裂伤多为前额接触力冲击伤及枕部着力的减速性对冲伤所致，由于着力时头颅突然停止运动，额叶脑组织在颅内相对运动，与前颅底凹凸不平的骨脊发生摩擦，导致额叶脑挫裂伤形成[1]。有学者阐述对冲伤的损伤灶，属于继发性的外伤性血管麻痹性缺血灶，病灶的转归取决于血流动力学破坏程度、血管壁破坏的程度以及病灶的生化过程，且脑血液循环继发性改变决定疾病的严重性[2]。双侧额叶挫伤脑组织都可能导致严重脑水肿或脑内血肿形成，使颅内压急剧上升，颅内压升高可降低脑灌注压，形成恶性循环[3]，导致中央疝形成，在轴向方向压迫脑干，造成中枢性呼吸循环衰竭，导致患者突然死亡。
本文回顾性分析了2005年12月—2012年3月之间在我院神经外科住院诊治的90例双侧额叶脑挫裂伤患者病历资料，对双侧额叶脑挫裂伤手术指征及诊治方法进行探讨。
1 临床资料
11 一般资料
该组研究资料有90例，其中男性51例，女性39例，年龄13~61岁，平均28岁。车祸伤的有62例，摔伤的有12例，打击伤的有8例，坠落伤的有7例，受伤原因不明的有1例。其中枕部着力的有15例，枕顶部的有54 例，额面部的有9例，部位不详的有2例。合并有颅骨骨折的有38例，其中额骨及前颅底的有10例，枕顶骨及枕骨的有28例。脑脊液漏的有8例。合并蛛网膜下腔出血的有64例，硬膜外血肿的有15例，脑内血肿的有28例，硬膜下血肿的有30例，脾破裂的有6例，脑疝的有22例，肝破裂的有3例，胸部损伤的有14例，四肢骨折的有20例。
1.2 临床表现
主要的临床表现如下。患者伤后出现原发性昏迷的有52例，其中中间清醒后又发生昏迷的有20例，在28例出现无原发昏迷的患者中15例在伤后经过3 h~6 d后出现昏迷，其中 对3例进行保守治疗在10 d后发生昏迷，10例出现癫痫。病人在入院时GCS评分为13~15 分的有28例; 9~12分的有12例；6~8分的有22例; 3~5分的有18例。11例出现了双侧或单侧的瞳孔散大症状。通过CT检查显示出双侧额叶出现片状不规则低密度影及点片状高密度影及; 有7例病例表现是大片状的低密度影，额叶底面和额极比较常见和明显，两侧出现基本对称的患者有40例，50例为不对称。中线结构发生移位的患者有30例，没有明显移位的患者60例。40例发生双侧脑室前角受压变钝，甚至会发生闭塞后移。
1.3 治疗及结果
通过回顾性研究，医院对90例患者采取了三种治疗方式，治疗结果如表1。第一种，其中有18例患者入院时便进行了手术治疗，患者的格氏评分为3~7分，对15例实施双侧开颅，3例实施单侧开颅，清除血肿及坏死脑组织，去除骨瓣以减压，手术后发生死亡的有8例，出院时好转7例，治愈3例。第二种，其中40例患者在入院后首先进行保守治疗，若病情没有好转或者出现加重，在伤后的4~12 d进行手术治疗，术后病情好转30 例，有8例家属选择放弃，有2例患者在刚入院的当天就选择了放弃治疗。第三种，对其他32例都实施保守治疗，治愈22例，好转4例，死亡6例。其中死亡的6例患者中，2例入院时就在濒死状态，其余4例均出现中间清醒期，这4例在伤后的3~6 d因为病情突然恶化而死亡。本组90例中死亡14例(占15.6% ) 。其中62例患者出院后获得随访，随访时间6~22个月，平均14个月，予以GOS预后评分：良好48 例，中残9例，重残5例。见表1。
表1医院采取三种方式治疗的结果[n（%）]
3 讨论
双侧额叶脑挫裂伤最简便准确的诊断方法是CT扫描，在发生损伤的早期往往颅内出血量不多，患者的主要临床表现是头晕、头痛、呕吐等，或伴有轻度意识障碍，神经系统定位体征和瞳孔变化不明显，此时，CT检查漏诊或无法显示，很容易被医生和患者双方轻视，但是随着时间推移，脑挫伤水肿会渐渐加重，由于出血逐渐增而导致形成血肿，导致颅内压升高，且左右两侧的颅内高压能相互抵消，中线结构不会出现明显的偏移，压力向后下方传递会导致双额叶后部的重要中线结构如脑干、下视丘等沿着中轴而向后、下方发生移位，导致脑疝形成，危及生命。相关报道显示由额叶脑挫裂伤而引起脑疝一般都是中央型脑疝，概率在百分之七十以上。Sekula等人[4]认为，该病是一个进展性综合征，早期瞳孔可能没有改变，然后先缩小，在一个较短的时期内会迅速散大，光反射消失，此时往往在没有任何征兆的情况下患者的病情急转直下，患者迅速进入昏迷，甚至呼吸停止，不能及时抢救而产生严重的后果[5]。
我们认为，双侧额叶脑挫裂伤的手术指征的决定因素为颅内压增高的情况和血肿量的多少。对于该类患者，出血较为多见，进行CT检查时侧脑室受压，额角间夹角>120°，基底池、环池受压或消失，临床上出现意识障碍进行性加重，昏睡或烦躁状，颅内压持续在25 mmHg以上高水平，若复查发现血肿量没有明显扩大，也要积极进行手术。
和其它部位脑挫裂伤相似，双侧额叶脑挫裂伤一般是由冲击伤或对冲伤所致，而着力的部位多为额面部或枕顶部[6]，大部分受伤是由交通事故造成的（本组中占68.9%，62/90）。通过该研究我们可以知道，双侧额叶脑挫裂伤的特点如下：①昏迷患者的神经系统检查一般么有明确的定位体征，并且没有明显意识障碍的患者会出现精神症状[7]。②在伤后的早期大多没有明确的昏迷或昏迷不深，一些患者可能会出现中间清醒期。③转归呈现两极分化，存活下来的患者大多数恢复良好。④多数患者CT检查示脑中线结构出现不明显的移位，部分患者的CT检查出现脑出血增多的症状，并且水肿范围增大。⑤病情可能会突然急剧变化。所以，双侧额叶脑挫裂伤的患者早期GCS的评分难以完整地反映病情，仅通过脑中线结构移位情况及GCS评分来确定治疗方案不是十分严谨，有一定危险，尤其是对于那些就诊时昏迷不深或清醒患者来说更是如此[8]。
总之，通过探讨患者手术指征，回顾性分析治疗结果，对临床治疗和改善预后具有一定意义。双侧额叶脑挫裂伤患者应予以高度重视，诊治过程中，需密切观察病情，监测意识、瞳孔及生命体征变化，维持水电解质平衡，及时复查头颅CT，掌握合理的手术指征，有手术指征时，及时手术，以期达到良好的预后效果。
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（收稿日期：2014-03-18）