周公社 喻景奕 张向东
周口市中心医院骨三科，河南周口 466000
[摘要] 目的 探讨通过对软组织的评定指导复杂性Pilon 骨折最佳治疗方案。方法 回顾性分析自2011年7月—2013年9月Ⅲ型Pilon骨折48例, 将单纯肿胀者及肿胀伴清亮水泡者24例归为A组给予切开复位内固定，肿胀伴有皮肤擦伤或伴有血性水泡者及开放性皮肤撕脱伤24例归为B组给予有限内固定结合外固定架治疗，随访术后的复位及临床疗效，将A组和B组给予独立样本的Wilcoxon秩和检验。结果 A组的放射学评定: 解剖复位15例，复位可7例，复位差2例,B组的放射学评定: 解剖复位14例，复位可8例，复位差2例,P>0.05。A组的治疗效果评价: 优16例，良4例，可3例，差1例，B组的治疗效果评价: 优15例，良5例，可3例，差1例，P>0.05。结论 将复杂Pilon骨折采用切开复位内固定还是有限内固定结合外支架治疗可依据软组织的单纯肿胀者及肿胀伴清亮水泡者、肿胀伴有皮肤擦伤或者伴有血性水泡者及开放性皮肤撕脱伤作为组织评判的依据，为手术方案的选择做出指导。
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关键词 ] Pilon 骨折; 手术方案;内固定;外固定
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）07（c）-0173-02
Pilon骨折目前随着高能损伤的增多而不断增多，该骨折多伴有严重的软组织损伤，因而复杂的Pilon的治疗目前仍是创伤骨科的难题。Pilon 骨折Ruedi-Allqogwer分型中，Ⅲ型Plion骨折是最复杂的类型，目前其治疗主要有切开复位内固定和有限切开内固定结合外固定治疗，但其手术方案的确定目前没有统一的标准。我院2011年7月—2013年9月，收治Ruedi-Allqower分型Ⅲ型Pilon骨折48例，现对该组病例的治疗及预后进行回顾性分析。
1资料与方法
1.1 一般资料
本组48例，男性27例，女性21例；年龄19~68岁，平均38.2岁。均有不同的软组织损伤：其中单纯肿胀者4例、肿胀伴清亮水泡者20例归为A组，肿胀伴有皮肤擦伤或者伴有血性水泡者21例，开放性皮肤撕脱伤3例归为B组。开放性骨折9例，闭合性骨折39例。高处坠落伤11例，交通事故伤37例。两组患者的基本资料无显著差异（P>0.05），具有可比性。
1.2治疗方法
根据软组织条件的不同：将A组24例给予切开复位内固定治疗，将B组给予有限内固定结合外支架治疗组。除外开放性骨折急诊手术外，其余软组织肿胀者均等肿胀消除后行手术治疗，一般受伤后10~14 d。术前均给予骨折正侧位X光片、骨折CT平扫+重建，了解骨折移位情况。切开复位内固定手术方法按照Reudi等1建议的原则：①恢复腓骨的轴线与长度，通常给予腓骨固定；②重建胫骨远端关节面，尽量解剖复位关节面；③用自身松质骨填充干骺端压缩引起的缺损，恢复关节面高度；④用胫骨内侧固定，防止后期内翻畸形。先行腓骨骨折固定，恢复其下肢肢体长度，常规选用后外侧切口，腓骨固定采用1/3管型板或者腓骨远端重建板。胫骨选用踝关节的前方切口，不剥离皮下组织以免皮肤坏死，两切口间距离不短于7 cm。对胫骨穹顶部关节面骨折复位时，应先牵开骨折端，以距骨上关节面为参考，尽量恢复关节面平整，复位时重点复位内踝，前外侧骨块（Chaput结节）和后唇骨块（Volkmann三角）。胫骨前外侧骨折块多与腓骨通过前胫腓韧带相连，后唇骨折块通过后下胫腓韧带和深横韧带连于外踝，以此为标志复位可基本获得解剖复位，伴有胫骨远端压缩时，给予撬拨后恢复胫骨关节面高度后给予植骨，均应以胫骨内侧支撑为重点进行固定，复位后用克氏针临时固定。C型臂X线机透视复位满意后，术中根据情况选用合适的１/３管型钢板、空心螺钉、胫骨远端扭转板或胫骨远端三叶草板内固定。有限内固定结合外支架治疗，手术切口同前，同样先复位腓骨并固定，尽可能小切口，术中胫骨关节复位后给予克氏针或者空心螺钉固定，给予跨关节外固定架固定。
1.3统计学方法
采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，计数资料采用独立样本的Wilcoxon秩和检验，P<0.05为显著性差异。
2结果
术后6个月作为末次随访通过来我院复查，给予踝关节正侧位X光片及患者主观活动的评价。术后复查关节面的复位标准评判采用Burwell-Chrnley放射学标准评定2分为：解剖复位，复位可，复位差。结果见表1。临床疗效按Tornetta等Pilon骨折临床治疗效果评价评定3分为：优、良、可、差。结果见表2。表1、2的数据采用独立样本的Wilcoxon秩和检验。A组术后：1例感染，给予换药抗感染治疗后治愈。无骨折不愈合及深部感染，骨折平均愈合时间为21周，术前术后见图1。B组术后：1例伤口感染，给予给予抗感染后治疗后愈合，1例皮瓣缺损给予清创后交腿皮瓣治疗（该患者为皮肤开放性皮肤撕脱伤），骨折平均愈合时间为26周，术前术后见图2。
3 讨论
踝关节处的软组织损较薄附着于肌腱和骨骼上面，因而Pilon骨折伴随软组织的损伤。复杂Pilon 骨折多是高能量损伤，软组织损伤更为严重，软组织的损伤在临床上表现具有一定的滞后性，盲目的手术方式的选着增加了手术的感染率而且达不到较好的临床效果[4]。通过不同的水泡类型可间接估计皮肤、软组织损伤的程度，如果水泡液体透明，表明皮肤损伤浅表，如为血性液体，皮肤全层损伤、坏死可能性大[5]。目前，部分学者一般给予开放性损伤在8 h 以内，急诊进行有限内固定结合外固定的手术方案进行治疗，闭合性损伤待肿胀消退后，行有限切开复位内固定手术，术后优良率92%[6]，但是并未明确的软组织评价标准。本研究通过对48例Ⅲ型Pilon 骨折治疗方案的回顾性分析，得出结论:A组的解剖复位率62.5%比B组的解剖复位率58.3%稍高, 可能与切开复位为直视下复位有关，但是对软组织的损伤较大，而归为B组的病例一般软组织条件较A组较重，两者的感染例数并没有差别，且A组的临床疗效优良率与比B组的临床疗效优良率同为83.3%,可见切开复位内固定与闭合复位内固定的临床疗效无明显区别。可见按照软组织肿胀程度，单纯肿胀者及肿胀伴清亮水泡者可给予切开复位内固定术，肿胀伴有皮肤擦伤或者伴有血性水泡者及开放性皮肤撕脱伤可给予外固定及有限切开复位内固定术是根据评价软组织决定手术方案较好的办法，同时顾虑了尽可能解剖复位及降低软组织感染的平衡。切开复位内固定的优点是：骨折固定牢固，患者能早期活动踝关节，最大限度的进行踝关节功能锻炼；缺点是：内固定较多，对软组织要求条件较高，否则感染的几率增加[7]。有限内固定结合外支架治疗的优点是：内固定较少，对软组织要求条件较低，软组织条件差时感染的几率并不增加[8]；缺点是踝关节功能锻炼的时间较晚，易造成踝关节屈伸功能受限。通过本组病例将复杂Pilon骨折采用切开复位内固定还是有限内固定结合外支架治疗可依据单纯肿胀者及肿胀伴清亮水泡者、肿胀伴有皮肤擦伤或者伴有血性水泡者及开放性皮肤撕脱伤作为组织评判的依据，为手术方案的选择做出指导。
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（收稿日期：2014-04-10）