彭 冉
南阳医学高等专科学校第一附属医院心脏外科，河南南阳473058
[摘要] 目的 对主动脉夹层动脉瘤的外科治疗展开分析。方法 随机选取2010年3月—2013年3月期间我院接收救治51例主动脉夹层动脉瘤患者，25例给予cabrol手术，17例给予bentall手术，6例给予Wheat手术，3例给予双侧腋动脉股动脉搭桥转流手术。结果 51例患者中25例cabrol手术，17例bentall手术，6例Wheat手术，3例双侧腋动脉股动脉搭桥转流手术，其中49例生存，2例死亡，死亡率3.9%。结论 主动脉夹层动脉瘤患者手术中，由于直接在带瓣管道上直接缝合冠状动脉开口存在难度，而不适宜采用Bentall手术时，给予cabrol手术可以更好的避免冠状动脉开口局部出现内膜撕脱、吻合口漏血现象；给予大动脉转流手术，对夹层动脉瘤切除手术存在困难、高危患者，安全有效，创伤小，实施前景广阔。
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关键词 ] 主动脉瘤；外科治疗；夹层动脉瘤
[中图分类号] R543.16 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）06（a）-0110-02
主动脉夹层动脉瘤临床上有多种称呼，包括主动脉夹层、主动脉夹层血肿等。主动脉夹层动脉瘤起病急骤，预后十分凶险，病死率高。从发病生存长短周期对该病进行分型，可分成急性型和慢性型，急性夹层临床主要症状包括突发胸部剧痛，股动脉搏间隙消失，有时这类患者会被误诊成急性心梗，股动脉栓塞，采取溶栓治疗，针对这种情况临床需进行严格鉴别[1]。目前主动脉夹层动脉瘤患病率不断上升，主动脉夹层动脉瘤已成为外科临床上多见的疾病，现阶段针对主动脉夹层动脉瘤的外科治疗方法多种多样[2]。本次研究随机选取2010年3月—2013年3月期间我院收治的51例主动脉夹层动脉瘤患者，通过对其临床资料进行综合分析，旨在提高对主动脉夹层动脉瘤的外科治疗能力，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本次研究对象为随机选取我院2010年3月—2013年3月期间收治的51例主动脉夹层动脉瘤患者，均得到手术或病理检查确诊。其中男性27例，女性14例；年龄范围34~62岁，平均年龄为（47.1±5.9）岁。所选研究对象均并有高血压史，47例患者发病时并有胸痛、背部绞痛及撕裂疼痛临床症状，4例患者上腹部绞痛、撕裂疼痛。经CT和MRI临床检测，20例患者夹层分离累、主动脉的全长，为DeBakeyⅠ型，24例患者夹层在升主动脉，为DeBakeyⅡ型，7例患者夹层在降主动脉，为 DeBakeyⅢ型。冠状动脉开口直接缝合于带瓣管道上不适合进行Bentall手术的患者采用Cabrol手术；wheat手术大部分应用于年老、主动脉窦放大中度以下等患者。手术切除夹层动脉瘤难度与危险较高的患者，适合使用大动脉转流手术，尤其是不需要开胸开腹的双侧腋动脉股动脉搭桥转流手术。
1.2方法
1.2.1 Cabrol术式 25例患者给予Cabrol手术，分别为17例DeBakeⅠ型，8例DeBakeⅡ型。通过带瓣管道进行主动脉瓣置换、升主动脉置换，经直径为8mm的Gore-Tex管获取左、右冠状动脉开口连接吻合，连接成功后对GoreTex管中段、带瓣管道两侧开展连接吻合操作，升主动脉远端切断面内、外层通过采用褥式带垫片施行加压缝合，消除夹层后与带瓣管道的远端进行吻合。25例患者Cabrol手术完成情况，其中21例患者手术顺利完成，且术后未发现出血情况；2例手术虽顺利完成，但由于术后左、冠脉吻合口针眼引发出血不良反应，手术操作难以进行加针缝合，止血困难，应对措施为：1例患者给予瘤袋包裹整个带瓣管道，1例患者给予用瘤袋加自体心包包裹整个带瓣管道，应对措施开展完毕后于瘤袋开一小口，采用直径为8 mm的GoreTex管将此开口与右心房开展搭桥吻合，向右心房引入漏血，以实现止血的目的。其2例手术相继在术后6~10 d采取心脏超声检测，检测结果呈现为带瓣管道壁与瘤袋壁有效实现粘合，在这一过程中未发现液平面情形，瘤袋开口处、右房搭桥GoreTex管内未显示血流的信号，均显示自然闭合状态。
1.2.2 Beatall术式 17例患者给予Bentall术，均为DeBakeyⅡ型，通过带瓣管道进行主动脉瓣置换、升主动脉置换，对带瓣管道与左、右冠脉开口开展直接吻合。13例患者Bentall手术完成情况，其中4例患者手术顺利完成，2例患者受右冠脉开口处出现内膜破裂情况影响，应对措施为变换应用直径为8 mm的Gore -Tex管对带瓣管道与右冠脉开口开展吻合连接，应对措施开展完毕后此冠脉吻合口针眼呈现出持续流行情况，立即应用瘤袋将整个带瓣管道进行包裹，并将瘤袋开口经Gore -Tex管与右房搭桥连接，止血成功。
1.2.3 wheat术式 6例患者给予wheat手术，与Bentall术式进行对比，Wheat手术操作存在两方面难题：①薄弱的主动脉壁与人工血管连接十分容易受创出血，同时近心端出血情况难以得到有效控制，从而引发手术死亡的结果；②遗留存在病变冠状动脉开口水平以下已扩展的动脉壁，它存在继续扩展产生动脉瘤的可能，从而造成破裂现象，再者由于人工瓣产生脱位，内膜破裂瓣或瓣周漏也会导致手术死亡。因此，wheat手术大部分应用于年老、主动脉窦放大中度以下等患者；倘若存在其他不安全因素，比如肾、心等器官受损的患者，也可以用wheat手术。
1.2.4 双侧腋动脉股动脉转流术 3例患者给予行双侧腋动脉股动脉转流手术，患者均为高危病例，1例患者为DeBakeyⅠ型，1例患者DeBakeyⅢ型。手术应用两根直径为10 mm、长度60~70 cm的人造血管，通过腋中线皮下端与两侧股动脉、两侧腋动脉实现端侧一一吻合，作用于血液实现分流。
1.3统计学方法
研究中所得到的相关数据采用SPSS 12.0统计学数据处理软件进行处理分析，连续性变量以均数±标准差（x±s）表示，组间对比应用两独立样本计量资料采用t值检验，计数资料采用χ2值检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。
2结果
在对16例主动脉夹层动脉瘤患者外科治疗中，25例患者给予Cabrol手术，17例患者给予bentall手术，6例患者给予Wheat手术，3例患者给予双侧腋动脉股动脉搭桥转流手术，其中49例生存，2例死亡，死亡率3.9%。25例Cabrol手术患者、6例Wheat手术患者，均康复出院，术后通过对其跟踪随访，心功能均显著改善，并且恢复日常生活。17例bentall手术患者，2例手术操作结束后，出现左冠状动脉吻合口撕裂严重出血情况，止血失败，死亡。对3例术后存活患者进行随访，经血管超声、MRI造影检测结果显示，血管分流畅通，分流血液逆灌于股动脉向腹主动脉真腔处，真腔与术前比较有所放大，与术前情况相比，肾脏血管和内脏血管的血流灌注显著改善，假腔缩小，附壁血栓形成于一部分假腔内。详见表1。
3讨论
本次研究结果显示，在对所有的主动脉夹层动脉瘤患者治疗中，25例cabrol手术，17例bentall手术，6例Wheat手术，3例双侧腋动脉股动脉搭桥转流手术，其中49例生存，2例死亡，死亡率3.9%。术后随访结果，真腔扩大，假腔缩小，血栓机化于一部分假腔内，假腔靠近封闭，防止由于血管造成的钳闭损害和撕裂大流血等不良情况[8]。本次研究采取的双侧腋动脉股动脉转流方式，无须进行开胸、开腹，手术创伤性小，安全有效，尤其适用于并发心肌梗死等病例，值得临床广泛推广。1935年Gurin临床治疗主动脉夹层首次应用动脉内膜开窗术，对由夹层导致的真假腔之间开展开窗，促使血流经假腔至真腔，控制真腔、假腔相互的压力梯度，防止高压造成假腔破裂，减低机体心脏负荷，有效抑制远端组织器官的血管阻塞[5]。对于DeBakeyⅢ型夹层动脉瘤，近些年研究指出，应给予夹层动脉瘤隔离手术，通过实现升主动脉与腹主动脉搭桥，应用特制的钳夹夹闭弓降部主动脉，或者对缝闭在靠近左锁骨下动脉处的主动脉进行切断处理，作用于改变血流流动方向，血液经升主动脉至人工血管进入腹主动脉，同时逆行灌注于胸段降主动脉，由于夹层近心端封闭变换为盲流，血液出现淤滞情况，夹层内逐步形成血栓，实现夹层封闭[6-7]。
主动脉夹层动脉瘤外科治疗作用于竟可能实现夹层闭合或者消除夹层，通过应用人造血管对主动脉进行重新构建，并在同一时间处理相应的不良反应。目前，临床治疗主动脉夹层动脉瘤的主要方法为Bentall手术，其具备花费时间少、不引发冠脉扭曲等优点，但Bentall手术作用于夹层侵犯冠状动脉开口患者时，往往难以实现冠脉开口与人造血管的有效吻合，从而造成吻合口张力增大、冠脉内膜撕脱，导致引发吻合失败、大出血等并发情况[3]。针对该类患者，临床给予Cabrol术式，应用直径9 mm的Gore -Tex管与左右冠脉开口进行相连吻合，调节吻合口张力平衡，能够有效避免冠脉开口范围出现内膜撕脱、漏血以及吻合口狭窄等现象，实现术后充盈冠脉、满意灌注[4]。
总而言之，主动脉夹层动脉瘤患者手术中，由于直接在带瓣管道上直接缝合冠状动脉开口存在难度，而不适宜采用Bentall手术时，给予cabrol手术可以更好的避免冠状动脉开口局部出现内膜撕脱、吻合口漏血现象；给予大动脉转流手术，对夹层动脉瘤切除手术存在困难、高危患者，安全有效，创伤小，实施前景广阔。
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（收稿日期：2014-04-21）