黄荣清 罗恒斌 毛文华 王树文
云南省云县人民医院外二科，云南云县 675800
[摘要] 胸腰椎骨折属于脊柱骨折常见类型，在青壮年人群中比较常见，主要致伤因素当属高能量损伤，比如高处坠落伤、车祸等。此外，老年人群由于骨质疏松，也极易因为跌倒、滑倒等低暴力损伤而引发胸腰椎骨折。以往采用保守治疗无法很好的纠正脊柱畸形、椎管狭窄，同时也无法正确复位脊柱三维空间，并对负重及行走功能恢复产生影响。随着经椎弓根钉（棒）系统的应用越来越成熟与广泛，将其应用在胸腰椎骨折中取得了比较良好的效果，可以实现神经管持久有效减压，并且复位满意、手术创伤小且固定坚强，属于治疗脊柱骨折比较稳定与满意的手段。为了给本院脊柱骨折治疗提供更广阔的思路，本文就应用椎弓根钉内固定治疗胸腰椎骨折的进展进行了分析。
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关键词 ] 胸腰椎；脊柱；骨折；椎弓根钉；内固定；进展
[中图分类号] R318 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）08（b）-0197-02
[作者简介] 黄荣清（1978-），男，汉族，云南云县人，大学本科，主治医师，主要从事骨科工作14年。
胸腰椎骨折属于常见脊柱损伤，主要是因为外力引发胸腰椎骨质连续性破坏，在青壮年患者中致伤原因主要是高能量损伤，而老年患者则主要是因为自身存有骨质疏松。传统治疗存有很多问题，比如脊柱畸形、椎管狭窄纠正不良，脊髓受压无法有效缓解，脊柱三维空间无法正确复位等。自从20世纪80年代将椎弓根钉内固定术应用在脊柱骨折中，胸腰椎骨折治疗便取得了前所未有的进步，采用该方式处理可以使得椎体高度和生理弧度得到有效恢复，并且能保障移位骨块逐渐恢复到原解剖结构，还可实现更好的固定，进而达到有效持久的减压，此外该方式还有复位满意、手术创伤小及固定坚强等优势。我院属于县级医院，近十余年来逐渐将椎弓根钉内固定术应用在脊柱骨折尤其是胸腰椎骨折患者中，取得了比较良好的效果。为了进一步提高临床治疗效果，笔者针对椎弓根钉内固定治疗胸腰椎骨折的进展进行了分析，希望对相关工作有所帮助，现综述如下。
1 椎弓根钉内固定特点
椎弓根钉内固定在当前的应用越来越普遍，取得的效果也比较明显，无论理论还是临床都达到了一定的高度，其研究方向逐渐从以往宏观领域往微观领域发展。在20世纪40s就有学者将椎弓根钉内固定应用在脊柱骨折中，但其广泛应用还得追溯到20世纪70 s，当时国外学者Camille与Steffee等人报道应用该技术治疗技术骨折取得了比较良好的临床效果，之后该技术的应用就逐渐广泛开来[1]。Yue等学者认为椎弓根钉内固定主要是利用椎弓根将螺钉拧入椎体之中，以此达到锚固的效果，同时还能利用椎弓根钉和纵向连接棒的加压与撑开等，提供坚强内固定脊柱内固定生物学原则；Anekstein等则利用动物生物力学实验证明伤椎的固定可增强椎弓根螺钉固定强度；Stanford等针对6种内固定系统中的椎弓根钉进行了试验，包括静态压缩弯曲试验与动态压缩弯曲疲劳试验，结果显示万向尾型椎弓根钉的屈服载荷要明显比直尾型更小，而钉棒连接处采取表面光滑度较高、钉尾较厚的螺钉，能降低疲劳断裂[2]。总的来说，椎弓根钉内固定在国外的研究已经十分广泛，关于其特点也有很多方面的学说，但基本上都表明其能取得比较良好的效果。
2 胸腰椎椎弓根钉内固定的解剖学基础
胸腰椎椎弓根起于椎体两侧后上端，属于脊柱最强部位，其上下缘也称作椎上切迹与椎下切迹，它们与相邻的上下椎骨切连接，以此形成椎间孔，在该孔中含有十分丰富的血管与脊神经，并且孔内还有脂肪组织与少量纤维组织等。其解剖参数主要包括：椎弓根高度（PH）、椎弓根宽度（PW）、椎弓根横断面夹角（PTA）、椎弓根矢状面夹角（PSA）等。有学者对椎弓根的断面进行了深入的研究与探索后发现，不同椎体弓根与同一椎弓根不同断面，它们的内侧皮质往往要比外侧的皮质厚2~3倍；此外，在椎弓根的影像解剖学研究中则发现椎弓根在X线片上往往呈现卵圆形。
3 胸腰椎椎弓根内固定系统分析
3.1 特点
椎弓根钉内固定系统是椎体后方最为坚强的结构，常见的特点有以下一些[3]：①其早期的复位内固定十分牢固；②采取的是短节段固定方式；③固定可恢复脊柱正常的生理弧度；④可以尽快恢复椎管的横截面积，并且迅速重建其脊柱的稳定性，进而达到有效减压的效果，同时解除脊神经的压迫作用，使得神经功能更快地恢复；⑤能充分植骨融合，植骨融合率较高；⑥能早期下床活动，减少并发症。总之，这种系统应用的是在骨折邻椎置入椎弓根钉处理，这样便能利用局部撑开或者角度钉将脊柱的生理曲度恢复，然后进一步予以固定减压和植骨融合术处理，就能达到比较理想的治疗效果。
3.2 置入要点
从各类研究与报道中可以看出，椎弓根钉内固定术治疗成功的关键主要包括进钉点的确定、置钉方向及置钉深度，为此应做好如下几点：首先，操作人员应了解、掌握并熟悉胸腰椎置钉部位的局部解剖结构，并且要详细掌握不同椎体的进针方向与角度及方式。从相关研究中可以看出，常用的进针点确定方法主要有Weistein法与AO法，其中一些学者认为进针应选择小关节下缘和关节中线交点外侧3 mm，并且使钉和矢状面呈5~10°，而部分学者则认为采用“人字嵴”法定位，并且上腰椎椎弓根和脊柱矢状面呈10~15°[4]。其次，可以采取C型臂X线机透视指引下完成手术，这样能更好的确定骨折椎体，同时能更好的观察螺钉位置与方向及深度，若出现偏差也能及时矫正，此外还能观察复位情况，避免复位较差或过度撑开[5]。然后，进针时应对针在骨质内及穿出骨质时的感觉进行仔细体会，并且要仔细体会探针检查骨洞底部及四壁是否属于骨质。最后，术前要对临床及影像进行全面仔细的检查，融合节段则要正确与慎重选择。
3.3 并发症
虽然椎弓根钉内固定在胸腰椎骨折中的应用与效果越来越明显，但是其依旧存有一些并发症或失误，应加强重视。比如，椎弓根定位不准及错位固定，椎弓根骨折、复位不佳、神经根与血管损伤，过度复位，矫正度丧失，椎弓根螺钉断裂、折弯及松动脱出等[6]，为此术前应采取透视引导，确保操作准确与谨慎，力求一次穿刺成功，准确定位，保障进针及置钉方向与深度等。
4 椎弓根钉内固定术治疗胸腰椎骨折的进展
4.1 椎弓根钉内固定结合椎弓根植骨（自体骨）
采取椎弓根钉内固定结合椎弓根、椎板植骨融合，可以在手术难度不增加的前提下，采取伤椎椎弓根撬拨终板后进行复位处理，此时植骨不仅可以即刻恢复椎体高度，而且能当做支架而实现爬行替代的效果，进而强化生物学稳定性[7]。此外，采取椎弓根植骨术处理，可以将塌陷椎体内的骨质缺损弥补，并将中部终板进行复位，避免椎间盘的再次陷入。有学者 [8]通过研究后认为，伤椎椎弓根中进行植骨可以确保椎体前缘充实，而早期可以对椎体中部与前缘起到撑开的效果，骨性愈合之后能更好地维持椎体的前缘高度，同时也能更好地维持脊柱的生理曲度。近几年，有学者[9]通过研究发现爆裂骨折椎体前柱若单纯采取后路椎弓根钉内固定治疗十分有限，特别是对于重建作用效果并不理想，加上脊柱稳定性难以恢复，故而大部分学者认为短节段椎弓根内固定治疗爆裂骨折，还需要进一步结合椎体内植骨才能取得更好的效果，甚至还需要结合前路手术减压、植骨、固定。从这些可以看出，为了提高胸腰椎骨折的临床效果，应根据实际的情况，合理结合椎弓根植骨处理。笔者根据参考、报告及自身经验，认为胸腰椎骨折患者若大部分邻近椎间盘未受到损害，则对于受损脊柱节段稳定性有着很高的价值，这样就能促使植骨部分恰好在合乎生物力学的伤椎中，使得前柱支撑功能得以明显增强。此外，采取自体骨移植，可以减少自身机体的排斥反应，促使植骨更快康复与愈合。
4.2 椎弓根钉内固定结合椎体成形
经伤椎椎弓根植骨所需的骨块往往要从异处获取，加上获取的骨块充填无法实现完全切合，存有不同程度的不匀称与不确实等，而且骨愈合的时间较长，这些都使得椎体稳定性与强度无法快速重建 [10]。有学者在胸腰椎骨折患者中植入自固化磷酸钙人工骨，采取椎体内灌注形成术处理，结果显示椎体的强度得到明显增强，同时又能作为支架来实现爬行替代，促使椎弓根钉应力降低，加上该人工骨有很好的生物相容性，操作简单及填充确实等优势，逐渐被临床医师与患者接受。一直以来，重建椎体的强度与稳定性十分关键，笔者认为可采取外侧小关节、横突间及椎板间植骨处理，这种处理方式在一定程度上能尽量减少脊柱运动单位，同时还能加速邻近组织间的退变，从而促使植骨后更快的融合与康复。
4.3 伤椎一侧椎弓根钉内固定并对侧经椎弓根椎体内植骨
部分学者治疗胸腰椎骨折采用伤椎一侧椎弓根钉内固定并对侧经椎弓根椎体内植骨治疗，对随访结果进行分析可知，十分良好，并对该种方法的优势进行了探讨，认为主要有这样一些方面：可以保留脊柱的活动节段，并且能增强它们的稳定性；伤椎椎弓根完整，便可采取短椎弓根钉植入，此时能达到把持作用，并且能将椎体撑开，恢复其高度与序列；术后能早期下床活动，并能很好的预防各类并发症；降低断钉断棒发生率，并提高脊柱融合率等。
5 结语
总的来说，应用椎弓根钉内固定术治疗胸腰椎骨折可以取得比较良好的效果，优点主要包括：提供脊柱即刻稳定性，可降低神经受损机会；三柱固定利用纵向撑开，从而恢复椎体高度，并间接复位骨块；良好矫正后凸畸形，缓解了患者的疼痛；较前路手术来说创伤较小；允许患者进行早期下床活动，降低并发症发生率等。此外，近几年微创技术及解剖与影像研究的不断发展与应用，使得在治疗胸腰椎骨折中有了更广泛的突破，相信在不久以后，椎弓根钉内固定治疗胸腰椎骨折将会得到更大的进步与发展。
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（收稿日期：2014-07-02）