王建英1 王园园2
1.河南大学第一附属医院手术室，河南开封 475000;2.河南大学护理学院，河南开封 475000
[摘要] 目的 研究普外科及妇科手术患者于全麻前后不同时机进行截石位摆放所产生的效果。方法 将2012年9月—2013年9月普外科及妇科接受全身麻醉下截石位手术患者共188例随机分成观察组（94例，全身麻醉前摆截石位）和对照组（94例，全身麻醉后摆截石位），观察两组患者操作所消耗人力及时间、患者术后舒适度、手术医生及患者的满意度。结果 观察组仅需要1名巡回护士为患者进行体位摆放，耗时2~3 min，省力，及时听取患者的感受，术后舒适度高，对手术室护理满意度高；对照组需要巡回护士、医师、麻醉师同时参与，耗时6~7 min，较费力，术后舒适度欠佳。两组患者的舒适度及满意度比较有统计学差异（P＜0.05），手术医生的满意度比较无统计学差异。结论 全身麻醉前进行截石位的摆放可以提高患者舒适度及对手术室护理的满意度，提高手术室护士的工作效率。
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关键词 ] 手术患者；截石位；摆放时机
[中图分类号] R473.71 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）11（b）-00127-03
[作者简介] 王建英(1968-)，女，河南开封，本科副主任护师，研究方向：临床护理。
石位是一种适用于会阴部、尿道和肛门部的手术体位，在妇科、普外科、泌尿外科等科室中得到广泛应用[1]，它具有能充分暴露会阴，便于术者操作等优点，但同时截石位也具有摆放要求高、难度大且易导致手术外神经损伤、腿脚麻木等不适反应的出现的特点[2]；特别是在患者麻醉后，此时患者全身或局部肌肉松弛，没有了自身固有的保护本能。良好的截石位摆放需要满足以下条件：术野得到充分暴露并减少不必要的裸露；最大限度的保证病人的舒适和安全；不影响患者的正常呼吸和循环功能；血管、神经不受压迫[1]，因此合理安置手术体位，掌握操作的时机对手术室护士来说尤为重要。在摆放截石位时选择正确的时机和方式，对患者的情绪缓解、舒适度的提高，以及提高护士工作效率都有较大意义。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2012年9月—2013年9月在我院行截石位的全身麻醉手术患者188例，其中男74例，女114例；年龄26~78岁；手术种类：直肠癌根治术63例，腹腔镜下输卵管及卵巢手术125例。所有患者均处于清醒状态，皮肤关节功能完好，具有较强合作意愿。将其随机分成观察组（94例）和对照组（94例）。观察组直肠癌手术45例，输卵管及卵巢手术49例，年龄26~77岁；直肠癌手术平均（120±40）min，出血300~800mL，输卵管及卵巢手术平均（40±23）min，出血20~100mL。对照组直肠癌手术47例，输卵管及卵巢手术47例，年龄27~78岁，直肠癌手术平均（130±38）min，出血250~800mL，输卵管及卵巢手术平均（45±20）min，出血30~100mL。两组患者的各项情况对比无统计学差异，具有可比性。
1.2体位摆放
1.2.1术前访视手术室巡回护士术前1d下午了解病历，访视患者。除进行常规的访视外，运用图文并茂的方式着重介绍手术体位的相关知识，缓解患者对手术及体位摆放的心理压力，和患者沟通，取得患者的信任配合。同时注意查看了解患者皮肤情况、关节活动情况。
1.2.2手术室内截石位的不同摆放时机（1）观察组。①一般准备：患者进入手术间时，巡回护士主动热情迎接病人，与患者进行沟通，按手术安排表仔细核实病人，确保手术部位准确无误，各项准备工作已完成，点收所带药品，认真做好三查七对和麻醉前的准备工作，并协助其仰卧于手术床上。②摆放体位前准备：首先和麻醉师交流，然后在患者上肢选择适宜的血管，建立静脉通道，再连接延长管，最后麻醉师给患者安装监护，监测生命体征，暂不麻醉。③患者的体位摆放：护士指导患者下移将臀部尽量靠近手术床尾部摇折处，必要时垫一软枕，在近髋关节平面放置腿架，两腿分别置于两侧支脚架上，高度以患者腘窝的自然弯曲下垂及医生操作习惯为准，两大腿外展角度根据手术的需要呈60~100°，在腘窝和肩关节处垫保护垫。在保证医师能顺利操作的情况下请仍处于清醒状态下的患者自己确定身体的各个部位有无不适，如有不适根据患者的反馈和配合进行前后、左右等调节。穿上腿套，用约束带固定双腿，取下手术床尾，调节手术床呈头低脚高约10~15°，双上肢用横单固定于身体两侧。摆放体位过程中和患者保持充分交流。待一切就绪，患者情绪稳定后，接受全身麻醉。
（2）对照组截石位摆放时机的选择在全身麻醉后。患者取平卧位一侧肢体建立静脉通道后接麻醉延长管和一侧肢体内收于身体一侧，对患者进行全身麻醉之后，由主刀医生或助手协助巡回护士将患者骶尾部拖起超出手术床缘5cm左右，骶尾部及腰部垫海棉垫，调整支腿架角度与长度，具体摆放方法与观察组相同。
注意事项：对截石位摆放的操作程序进行培训，保证摆放熟练程度和程序一致，并相对固定巡回护士，每次操作时由科室总务护士记录操作时间和参与人数等。
1.2.3术后随访科室专门负责术后随访的护士在术后两天内通过一对一的与患者沟通和交完成患者的随访工作，随访的方式主要为电话及电子邮件随诊以及上门随访相结合的方法。包括询问患者的舒适程度，询问并查看患者有无手术以外并发症出现；运用满意度测评表评价观察两组患者对手术室护理工作的满意程度。手术结束后专门护士及时测评医生对手术室护理工作的满意度。
1.3观察指标
①比较两组患者全身麻醉前、后摆放截石位时所花费的时间和人力。②比较两组患者舒适度：依据患者有无不适及不适的严重程度将患者的舒适度分为三级：患者没有不适为零级；有轻微的酸痛，不过患者能够忍受，中度不适，此症状为一级；患者为严重不适，酸痛较重，难以忍受为二级[3]，通过询问患者的感受进行评定并记录。③对两组患者对手术室护理工作的满意度进行问卷调查内容主要包括：手术室时护士的服务态度、医师操作技术的满意程度、需求是否得到了满足、在截石位安置、麻醉和手术过程中觉得自己的参与度如何等方面，所有的条目均设计有满意、一般、不满意三项，依据各条目出现的频率进行总体评价，综合评价设计为满意、一般、不满意。④比较手术医生对不同的摆放截石位的满意度，听取手术医生的建议。
1.4统计学方法
采用SPSS19.0软件进行统计分析，操作所需时间用平均数表示，用t检验进行对比；记录两组患者不同舒适度、对手术室护理不同满意度的人数，转化为百分率，用χ2检验比较有无差异；以百分率记录手术医生对不同时机摆放截石位的满意度，用χ2检验进行比较。以P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组患者摆放截石位时所需人力及时间
两组患者摆放截石位所需人力及时间见表1，观察组只需1名巡回护士即可完成，时间2~3min；对照组需巡回护士、麻醉师、手术医生共同完成，平均耗时6~7min，需要人力更多，耗时更长。见表1。
2.2两组患者术后舒适度比较
观察组患者术后舒适度0级的82例，占到了87.2%，而对照组0级的只有15例，占比16.0%。两组患者进行比较P﹤0.01，说明全麻前进行截石位的摆放可以提高患者的舒适度。见表2。
2.3两组患者对手术室护理工作满意度比较
观察组患者满意度（包括满意和一般）为97.9%，对照组满意度（包括满意和一半）为91.5%，患者满意度比较差异有统计学意义。见表3。
2.4比较两组医生对手术室护理工作满意度
医生对手术室护理工作的满意度无明显差异，观察组为97%，对照组为95%，P>0.05，差异无统计学意义（P>0.05,χ2=0.130）。
3讨论
研究显示因体位引起压疮占手术安全隐患的第4位[4]，WilsonM[5]，Al-AimiA[6]等曾介绍截石位手术后发生股神经病的案例，由此可见，不适当的截石位安置容易引起病人的损伤，国内外手术室护士已经广泛注意并重视手术体位对病人安全的影响。会阴部及尿道手术多采用截石位进行操作，良好的体位安置不仅可以保证医师术中操作的顺利进行，减少手术时间，而且可以减少并发症的发生[7]。全身麻醉下患者因体位引起的生理变化较平时更为明显，这是因为全身麻醉下患者丧失了知觉，肌肉松弛无力，正常的身体保护反射消失，失去了对自身的正常的调节功能[8]。规范、良好的手术摆放不但包括摆放流程的正确，也包括选择良好的体位摆放时机，减少体位摆放时所耗费的人力、时间。
3.1全身麻醉前摆放截石位省时、省力、方便
在本次研究中对照组患者在全身麻醉后摆放截石位，参与人数为3人，且截石位摆放时间为6~7min，而观察组采取需要全麻前进行截石位的摆放，参与人数为1人，且截石位摆放时间为2~3min，两组之间的差异具有统计学意义（P<0.05）。可见在麻醉前进行截石位的摆放在能够减少人数的同时也节约了麻醉师的时间，提高了整体工作效率，减少了手术时间。
3.2全身麻醉前摆放截石位患者的舒适度得到了明显提高
截石位手术时容易造成腓总神经和血管的损伤，表现为轻者出现的下肢疼痛和麻木，严重者出现运动障碍和血栓的形成[5-6]。这一方面是因为由于腓总神经绕过腓骨小头后穿出，缺少皮下组织的保护，截石位时支腿架容易压迫此处，术中有些术者把上肢放于患者膝关节处作为支撑，另一方面也因为手术体位具有时间长、不易更改的特点。在患者清醒合作时即全身麻醉前进行摆放截石位，患者能够充分参与，感觉不适可立即告诉巡回护士，巡回护士根据患者的感觉和反馈进行改进，患者的舒适度得到了明显提高，手术以外并发症的发生得到了避免和减少。在本次研究中，观察组患者的舒适度0级的有82例，1级的有12例，3级的0例，明显优于对照组患者的15例、71例和8例，两组之间的差异作为儿科常见呼吸道感染疾病之一，婴幼儿毛细支气管炎多有呼吸道合胞病毒（RSV）感染所致，以咳嗽、喘息及三凹征为主要临床表现[1]。婴幼儿毛细支气管炎已成为儿科住院首要病因之一；已有研究显示，糖皮质激素雾化吸入可有效改善毛细支气管炎患儿临床症状体征，加快康复进程[2]；但采用何种剂量医学界还存在一定争议。本次研究选取婴幼儿毛细支气管患儿160例，分别给予低剂量和高剂量布地奈德，比较两组患儿临床疗效，治疗前后Beck评分、呼吸频率及平均住院时间等，探讨布地奈德雾化吸入剂量选择对婴幼儿毛细支气管炎临床治疗效果的影响。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院儿科2012年6月—2013年10月收治婴幼儿毛细支气管炎患儿160例，均符合《诸福棠实用儿科学》（7版）诊断标准[3]，且年龄＜2岁，并排除合并先天性心脏病、充血性心力衰竭及肺部发育不良者；入选患儿采用随机数字表法分为A组（80例）和B组（80例）；A组患儿中男50例，女30例，年龄5~20个月，平均年龄为（8.72±1.40）个月，发病至入院时间1~6d，平均时间为（2.84±0.65）d；B组患儿中男53例，女27例，年龄5~22个月，平均年龄为（8.78±1.42）个月，发病至入院时间1~5d，平均时间为（2.79±0.63）d。两组患儿一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2治疗方法
两组患者均给予硫酸沙丁胺醇(万托林，西班牙葛兰素史克集团公司生产，进口批准文号J20110040)0.03mL/kg，每8h雾化吸入1次；A组患者给予布地奈德（宝益苏，国药准字H20010551）0.5mg/次，每8h雾化吸入1次；B组患者给予布地奈德1.0mg/次，每8h雾化吸入1次；研究所用布地奈德悬液，进口药物批准文号H2090903，2mL：1mg；两组患者治疗时间均为1~3d。
1.3观察指标
①临床症状体征严重程度评价采用Beck评分[4]，包括喘鸣、呼吸频率、血氧饱和度、三凹征及心率等，总分15分，每项3分，分值越大提示病情越严重；②记录患儿住院时间。
1.4疗效判定标准
①显效：治疗3d内，喘息、气促及三凹征等呼吸道症状体征基本消失；②有效：治疗3d内，喘息、气促及三凹征等呼吸道症状体征明显缓解；③无效：治疗3d内，喘息、气促及三凹征等呼吸道症状体征无缓解或加重[5]。
1.5统计学处理
数据录入分析软件分别选择Epidata3.08和SPSS18.0；其中计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验；P<0.05判定为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患儿临床疗效比较
A组患儿临床治疗显效率和总有效率分别为22.50%%，76.25%；B组患儿临床治疗显效率和总有效率分别为43.75%%，95.00%；B组患儿临床疗效显著优于A组，差异有统计学意义（P<0.05）；见表1。
2.2两组患儿治疗前后Beck评分和呼吸频率比较
A组患儿治疗前Beck评分和呼吸频率分别为（8.17±1.35）分，（66.26±7.38）次/min；B组患儿治疗前Beck评分和呼吸频率分别为（8.22±1.37）分，（66.18±7.36）次/min；A组患儿治疗后Beck评分和呼吸频率分别为（6.53±1.07）分，（57.10±6.12）次/min；B组患儿治疗后Beck评分和呼吸频率分别为（5.08±0.96）分，（50.44±5.20）次/min；两组患儿治疗后Beck评分和呼吸频率均较治疗前显著改善，且治疗后B组患儿各项指标水平优于A组，差异有统计学意义（P<0.05）；见表2。
2.3两组患儿平均住院时间比较
A组和B组患者平均住院时间分别为（8.94±1.96）、（6.11±1.53）d；B组患儿平均住院时间显著短于A组，差异有统计学意义（t=2.191，P=0.030）。
3讨论
目前大部分学者认为毛细支气管炎发生发展与病毒感染诱发呼吸道黏膜内嗜酸性粒细胞聚集和激活密切相关，其可进一步诱发趋化因子含量上升，白三烯过度释放及TH1与TH2比例失调，最终导致喘憋症状出现[6-7]。布地奈德是一种高效吸入性糖皮质激素，主要通过与皮质醇受体结合，抑制白三烯、前列腺素及白细胞介素合成，在改善毛细血管通透性，阻断炎性渗出方面效果确切[8-9]；而采用雾化吸入方式可为药物直接作用于病变部位，加速受损呼吸道粘膜组织修复创造有利条件[10]。
本次研究结果中，A组患儿临床治疗显效率和总有效率分别为22.50%%，76.25%；B组患儿临床治疗显效率和总有效率分别为43.75%%，95.00%；A组患儿治疗前Beck评分和呼吸频率分别为（8.17±1.35）分，（66.26±7.38）次/min；B组患儿治疗前Beck评分和呼吸频率分别为（8.22±1.37）分，（66.18±7.36）次/min；A组患儿治疗后Beck评分和呼吸频率分别为（6.53±1.07）分，（57.10±6.12）次/min；B组患儿治疗后Beck评分和呼吸频率分别为（5.08±0.96）分，（50.44±5.20）次/min；B组患儿临床疗效，治疗后Beck评分和呼吸频率显著优于A组，差异有统计学意义（P<0.05），提示高剂量布地奈德雾化吸入治疗婴幼儿毛细支气管炎在改善呼吸道症状、体征及肺部通气功能方面具有优势；而A组和B组患者平均住院时间分别为（8.94±1.96）、（6.11±1.53）d；B组患儿平均住院时间显著短于A组，差异有统计学意义（P<0.05），说明相较于低剂量布地奈德，高剂量布地奈德雾化吸入用于婴幼儿毛细支气管炎治疗有助于缩短治疗时间，加速康复进程。糖皮质激素主要从两方面发挥改善气道炎症，缓解症状体征作用；一方面可有效结合胞浆皮质醇受体，通过阻断促炎蛋白转录、合成水平发挥缓慢抗炎作用；另一方面还可与细胞膜皮质醇受体结合，通过抑制ATP合成转化，降低气道血流灌注发挥快速抗炎作用[11-12]。已有研究显示，细胞膜皮质醇受体仅占机体总皮质醇受体量15%~20%，且易与外源性糖皮质激素解离[13-14]，故低剂量激素给药无法发挥激活快速抗炎作用机制，不利于婴幼儿气道炎症控制，与本次研究结果相一致。
综上所述，高剂量布地奈德雾化吸入治疗婴幼儿毛细支气管炎可有效改善呼吸道症状体征，提高肺部通气功能，且有助于缩短病程，疗效优于低剂量布地奈德。
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（收稿日期：2014-09-02）