代少武1 刘 立2 刘云华2 贾 婷2 刘春云2
1.湖北省洪湖市中医医院放射科，湖北洪湖 433200；2.云南省昆明市第三人民医院肝三科，云南昆明 650041
[摘要] 目的 对15例乙肝肝硬化并椎体压缩性骨折进行长期追踪观察，分析总结随访结果。方法 将我院2005年1月1日—2012年1月1日接诊的15例乙肝肝硬化并椎体压缩性骨折患者作为研究对象。患者入院后，诊断结果符合《病毒性肝炎防治方案》、《慢性乙型肝炎防治指南》肝硬化的诊断标准。对15例患者进行追踪随访，观察并记录患者随访期间椎体骨折愈合情况、乙肝肝硬化病情发展情况以及各类并发症的发生情况。结果 15例患者预后情况：2例于发现椎体压缩性骨折1年后死亡，3例患者出现椎体压缩性骨折，均在2年后死亡，5例患者发现椎体压缩性骨折3年后死亡，2例患者发现椎体骨折后5年死亡。调查结束后，仅剩3例患者存活。随访期间，15例患者并发症发生情况：肺部感染22例次，自发性腹膜炎17例次，肝肺综合征10例次，消化道出血22例次，出现门静脉或肠系膜上静脉血栓形成6例次，出现肺栓塞2例次，出现肝肾综合征6例次，出现肝性脑病5例次，出现原发性肝癌1例；15例均出现不同程度的电解质紊乱。15例患者中，3例患者椎体压缩性骨折复查无显著变化，6例患者椎体压缩有加重趋势，2例患者新增椎体骨析，5例患者腰痛症状无任何好转，4例患者腰痛症状加重，2例患者腿痛症状加重，5例患者出现过下肢抽搐的症状。15例患者肝病发展情况：2例患者肝病基本处于稳定的状况，1例患者病情不稳定，12例患者病情有不同程度的加重。结论 椎体压缩性骨折为乙肝肝硬化患者的常见并发症，应做到尽早发现，及时治疗，尽量降低骨折的发生率。
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关键词 ] 乙肝肝硬化；椎体压缩性骨折；随访观察
[中图分类号] R683.2 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）10（a）-0150-02
[作者简介] 代少武（1972-），湖北,本科,主治医师,研究方向：胸腹X线CT及骨关节。
乙肝肝硬化患者普遍存在骨代谢紊乱，尤其以骨质疏松多见[1]。乙肝肝硬化合并椎体压缩性骨折患者会相互影响病情，严重的甚至出现死亡，目前尚缺乏对该类患者长期随访的资料，我们对15例乙肝肝硬化并椎体压缩性骨折患者长期追踪观察，并总结如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
从2005年1月1日—2012年1月1日收集到乙肝肝硬化并椎体压缩性骨折患者共15例，其中，男9例，女6例。年龄32~55岁，平均年龄43岁。每例患者均确诊为乙肝肝硬化，病程5~20年不等，平均12年。应用CHILD-PUGH分级，其中A级2例，B级4例，C级9例。15例患者均经临床确定排除可能影响骨代谢的其他疾病如肾脏疾病、甲状腺疾病、糖尿病、原发性胃肠道疾病等。15例中有2例有滑倒诱因，3例有外力作用，其余均无明确的始动因素。
15例中，3例无自觉症状，行腹部CT检查时发现；12例有腰痛症状，其中3例有一侧腿痛，2例一侧下肢运动功能稍受限。单个椎体压缩性骨折6例，二个椎体压缩性骨折5例，三个椎体压缩性骨折3例，四个椎体压缩性骨折1例。
对15例乙肝肝硬化并椎体压缩性骨折患者追踪随访，包括椎体骨折的变化情况，肝病进展情况及出现的各种并发症的发生情况。时间最短3年，最长8年，患者死亡为停止观察时间。
1.2诊断方法
肝硬化的诊断标准符合《病毒性肝炎防治方案》、《慢性乙型肝炎防治指南》2010年修订版。用GE通用X线机进行胸腰椎X线片检查，诊断椎体压缩性骨折，并记录椎体压缩性骨折的部位、节段，以及发生骨折的原因。必要时胸腰椎CT或MRI检查进一步明确。由多位经验丰富的影像医师对图像进行盲法阅片诊断，分别就诊断价值及图像质量进行评价。
使用的X线机为PHILIPS OPTIMUS65及工作站，患者取标准正侧位，焦点1.2mm，FFD180cm，摄影管电压125KV，AEC自动控制曝光，曝光量为1~5mAs，工作站处理后至KONICA-793激光打印机打印。CT为美国克里夫兰生产的PHILIPS 多层螺旋CT Brilliance 16，扫描参数：常规扫描参数：管电压120KV、管电压200 mAs、扫描层厚3 mm、重建层厚2 mm、重建间距1 mm，Pitch 0.938；CHILD PHUG分级标准：是一种临床上常用的用以对肝硬化患者的肝脏储备功能进行量化评估的分级标准，患者5个指标（包括一般状况、腹水、血清胆红素、血清白蛋白浓度及凝血酶原时间）的不同状态分为三个层次，分别记以1分、2分和3分，并将5个指标计分进行相加，总和最低分为5分，最高分为15分，从而根据该总和的多少将肝脏储备功能分为A、B、C三级，预示着三种不同严重程度的肝脏损害（分数越高，肝脏储备功能越差）。但由于患者的一般状况项常常不易计分，随后提出用肝性脑病的有无及其程度代替一般状况，即如今临床常用的Child-Pugh改良分级法. （A级：5~6分，B级：7~9分，C级：≥10分，预后最差）。
1.3干预措施
15例患者均给予了核苷（酸）类似物抗病毒治疗：2例服用阿德福韦酯（批准文号：国药准字H20050651，生产企业：葛兰素史克(天津)有限公司，10 mg/d，1次/d），5例服用拉米夫定（批准文号：国药准字H20030581，生产企业：葛兰素史克制药(苏州)有限公司，100 mg/d，1次/d），6例服用恩替卡韦（批准文号：国药准字H20100019，生产企业：江苏正大天晴药业股份有限公司，0.5mg/d，1次/d），2例服用替比夫定（批准文号：国药准字H20070028生产企业：北京诺华制药有限公司，600 mg/d，1次/d）。其中3例采用球囊扩张椎体后凸成形术，5例间断采用按摩理疗，2例间断采用红外线照射，1例采用过针炙止痛，4例曾间断使用过外贴止痛膏；且6例间断补充钙剂。
1.4统计学方法
对随访观察中记录的各项数据进行分类和汇总处理，采取统计学软件SPSS 18.0对上述汇总数据进行分析和处理，计数资料采取率（%）表示。使用t检验进行计量资料组间对比。以0.05为检验水准，可信区间范围为95%，P＜0.05为样本数据差异显著，有统计学意义。
2 结果
2.1预后情况
15例中，2例于发现椎体压缩性骨折1年后死亡；3例于发现椎体压缩，性骨折2年死亡；5例于发现椎体压缩性骨折3年后死亡；2例于发现椎体骨折后5年死亡。现存活3例。
2.2出现并发症的情况
15例中，出现肺部感染22例次，出现自发性腹膜炎17例次，出现肝肺综合征10例次，出现消化道出血12例次，出现门静脉或肠系膜上静脉血栓形成6例次，出现肺栓塞2例次，出现肝肾综合征6例次，出现肝性脑病5例次，出现原发性肝癌1例；15例均出现不同程度的电解质紊乱。
2.3椎体压缩性骨折的变化
3例多次复查无明显变化；6例椎体压缩有加重趋势；2例新增椎体骨析；5例腰痛症状无明显减轻，4例腰痛症状加重；2例腿痛症状加重；5例出现过下肢抽搐的症状。
2.4肝病的变化情况
2例肝病基本处于稳定的状况；1例时轻时重；12例不同程度加重。
3 讨论
引起肝炎肝硬化患者骨代谢紊乱乃至椎体压缩性骨的的发生机理尚不十分明确，发病机制亦较复杂。肝炎肝硬化患者骨代谢紊乱由多种因素引起，钙调节激素起到了重要的作用，维生素D缺乏时，正常骨小梁补非矿化的骨组织代替，出现骨质软化；降钙素能显著抑制肠道钙的吸收，可减低血浆中钙、磷浓度，抑制钙磷的吸收；甲状旁腺素可促进破骨细胞的溶骨作用；1，25二羟维生素D3[1，25（OH）2D3]促进肠道钙磷的吸收，并协调甲状旁腺素动员骨中的钙磷贮存，以维持体内钙的平衡；同时因门静脉高压，胃肠道淤血，肝功能减退、腹水、消化不良等因素，胃肠功能常有不同程度的吸收障碍，至钙与磷的吸收大量减少[2]。近期的研究发现乙肝肝硬化患者炎性反应介质白细胞介素-6（ IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）明显升高，白细胞介素-10（IL-10）、血清样胰岛素样生长因子（IGF-1）明显降低，炎性反应介质IL-6、TNF-α都是较强的骨吸收因子，可激活破骨细胞，其分泌异常可导致骨质疏松发生，血清IL-6水平与骨丢失正相关，IL-6水平是反应骨丢失的重要信号。机体中IL-10亦由单核细胞、成骨细胞、破骨细胞产生，IL-10分泌到周围邻近细胞及通过反馈机制抑制破骨细胞发育、形成，影响骨代谢。乙肝肝硬化患者IL-6、TNF-α水平升高，IL-10降低及性激素紊乱，进一步刺激破骨细胞发育，使其活性增强，从而影响了肝硬化患者钙磷吸收代谢，导致肝硬化伴骨折的发生。1，25二羟维生素D3[1，25（OH）2D3]及白细胞介素-1β（IL-1β）、白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-10（IL-10）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）与骨质的形成及破坏密切相关[3-6]。故肝炎肝硬化患者更易出现各部位的骨折，而腰椎是支撑身体最重要的部位，也因此成为最易出现压缩性骨折的部位。但相当部分病例出现压缩性骨折却难以早期发现，应引起医务人员的重视。
由本组资料可知，乙肝肝硬化患者A、B、C级均出现了椎体压缩性骨折，但随着CHILD PHUG分级的加重，出现椎体压缩性骨折的例数明显增多，分别为A级2例，B级4例，C级9例，表明肝病越严重，压缩性骨折发生的可能性越大。由此表明肝病越严重，骨代谢紊乱亦会越严重。并最终发生压缩性骨折的可能性越大；应该引起重视的是，本组资料死亡率极高，尽管多因为各种肝病严重的并发症而死亡，但亦可能是由于压缩性骨折的出现，导致各种严重并发症的发生率增加，从而导致死亡；乙肝肝硬化患者出现椎体压缩性骨折后，因为要卧床休息，更易出现全身各部位的感染，以肺部及腹腔最多见，并且易反复，且迁延不愈。另外，血管血栓或栓塞的发生率亦明显增高，且多短期内死亡。其他各严重的并发症的发生频率亦较高。因而导致本次资料的5年内的死亡率明显升高。椎体压缩性骨折及相伴随的周围组织损伤会引起疼痛造成患者痛苦，同时骨折部位损伤和出血均应引起重视。
这表明椎体压缩性骨折是乙肝肝硬化患者较严重的并发症之一，致死率极高。应引起临床医生的重视。早期及时的发现骨代谢紊乱是防止出现压缩性骨折的关健，出现骨折前骨代谢紊乱的纠正应是减少骨折发生率的主要措施。骨折后尚缺乏特异性的治疗手段。骨折后患者自已的情绪调整，尽快适应骨折后的生活，树立信心，对患者病情的稳定有一定的作用。
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（收稿日期：2014-08-07）