王 雷 于如同 李 祥 战文建 解 哨
江苏省徐州医学院附属医院神经外科，江苏徐州 221002
[摘要] 目的 探讨脊髓室管膜瘤的诊断和显微手术技巧。方法 回顾性分析16例病理证实的脊髓室管膜瘤患者的临床特征，影像学诊断，均行显微外科手术切除肿瘤。结果 肿瘤全切除14例，近全切除2例，术后短时间内症状改善10例，无变化4例，短期内加重2例，无手术死亡病例。随访6~36个月，无肿瘤复发。结论 MRI对脊髓髓内室管膜瘤的诊断是必要的，熟练的显微外科手术技术和肿瘤全切是取得良好临床疗效和降低复发率的关键。
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关键词 ] 室管膜瘤；脊髓；诊断；显微外科手术
[中图分类号] R739.4 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）12（a）-0128-02
[作者简介] 王雷（1976-），男，江苏徐州人，医学博士，讲师，主治医师，研究方向：胶质瘤的基因治疗。
脊髓肿瘤中室管膜瘤是较为常见的脊髓髓内肿瘤[1]，可发生于任何年龄，以中年人居多，多位于颈髓，胸髓、腰髓和圆锥次之。其病理特征趋向于良性，手术全切是改善患者术后神经功能状态和降低术后复发率的关键[2]。脊髓室管膜瘤多位于髓内中央，手术风险较高，但是随着显微神经外科技术的飞速发展，治疗效果已得到明显提高，外科手术切除肿瘤已成为其最根本的治疗方法。该研究旨在探讨脊髓髓内室管膜瘤的诊断方法及显微手术治疗方法，以期为临床诊断和治疗脊髓髓内室管膜瘤提供依据。选取该院2006年1月—2013年1月间经手术治疗脊髓室管膜瘤16例，总结其临床资料，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取徐州医学院附属医院神经外科行手术治疗的脊髓室管膜瘤16例，其中男10例，女6例，年龄18~50岁，平均33.4岁，病程2周~60个月，平均15.4个月，其中有10例病灶位于脊髓颈段，4例位于胸段，2例位于腰段，临床表现以运动障碍或感觉障碍进行性加重为主，首发症状有6例是肢体无力，10例是感觉障碍，3例疼痛，2例大小便失禁。
1.2影像学检查
术前均行MRI（1.5T，美国，GE公司）检查。该组脊髓室管膜瘤均为单发位于髓内，相应阶段脊髓增粗，肿瘤呈囊实性或实质性，与脊髓周围边界尚清晰。均伴脊髓空洞。MRI显示室管膜瘤T1加权相呈等信号或稍低信号，T2加权相呈均匀等信号或高信号，增强扫描肿瘤呈轻中度强化，伴有囊变及肿瘤上下界可有不同程度的脊髓空洞形成。肿瘤累及阶段短者为一个阶段，最长者为5个阶段。
1.3治疗方法
大部分病人术前行X线椎体定位，所有患者均采用全麻，行脊髓后正中入路切除肿瘤术。手术取俯卧位，后正中切口，椎板切除应充分暴露肿瘤上下极，两侧近椎弓根，纵行切开硬脊膜，细丝线向两侧牵开硬脊膜充分显露脊髓，脊髓室管膜瘤多呈灰褐色或褐色，伴有出血者脊髓表面可见软脊膜颜色改变，脊髓空洞常见于肿瘤上下方脊髓，用低功率双极电凝（8W）电灼（高频电外科系统，VIO300S，上海，爱尔博）软脊膜及脊髓表面的血管，电凝的同时以生理盐水持续冲洗降温，电凝后切开软脊膜，边界清楚的肿瘤沿着肿瘤周围的胶质增生带分离，在显微镜下分离出瘤体一端，然后向另一端分离肿瘤的两侧及腹侧界面，分离过程中应注意牵拉动作要轻柔，尽可能不使脊髓发生移位。分离过程中如果有少量出血，用止血纱并以小棉片轻压即可止血，如仍有出血，可用低功率滴水双极电凝轻点止血，一定不要用高功率双极电凝止血或同一位置持续电凝。肿瘤完全切除后可见脊髓塌陷，注意合并脊髓空洞时，脑脊液流出后，也会塌陷。瘤床应彻底止血及检查有无肿瘤残留。用无创伤线缝合软脊膜及蛛网膜，常规缝合硬脊膜、肌肉和皮肤。
1.4统计方法
采用SPSS17.0数据软件对所得数据进行统计分析，计数资料以百分率表示，采用χ2检验。
2结果
16例脊髓室管膜瘤达显微镜下全切除14例和近全切除2例，术后无患者出现残疾或死亡的现象。患者平均住院14d，以出院时症状与体征进行评价，术后短时间内症状改善10例（62.5%），无变化4例（25%），术后加重2例（12.5%）。随访采用复查及电话随访，12例定期到医院复查，获随访6~36个月，MRI显示肿瘤均无复发，脊髓空洞消失，所有病人神经功能不同程度改善。
3讨论
脊髓室管膜瘤是较为常见的脊髓髓内肿瘤，绝大多数位于脊髓中央，发病部位主要为颈髓最多，胸腰段次之，圆锥少见。脊髓髓内肿瘤曾被视为外科手术禁区，近年来随着影像学和显微外科技术的应用，为治疗脊髓髓内肿瘤带来了新的曙光。应用精准的影像学诊断和熟练的显微外科技术不但可以全切肿瘤，而且能够尽可能的保留神经功能，使脊髓室管膜瘤的治疗疗效得到了显著提高。目前，对于其手术时机、手术切除范围和术后是否需要放化疗仍存在一定的争议。
脊髓室管膜瘤早期临床症状无特异性，常易被临床忽视，多数患者就诊时已有不同程度的神经功能受损症状，通常表现为麻木疼痛和步态不稳。MRI检查是诊断脊髓髓内室管膜瘤的最佳方法。普通X线片和CT对该病诊断意义不大，通常MRI检查经常可以见到小的肿瘤卒中的表现，尤其在肿瘤的上下端，强化后肿瘤特征更为明显，T1加权相多呈等或稍低信号，T2加权相上可以看到特征性的"帽"状征，这种特征通常为慢性出血形成囊变所致，增强肿瘤实体部分多均匀强化[3-4]。该组病人均行MRI检查，无1例漏诊，增强后肿瘤特征尤为明显。肿瘤多呈椭圆形或哑铃型，边界清楚，T1等或稍低信号，T2高信号，强化均匀，肿瘤上下端常合并脊髓空洞，且多位于颈髓和胸髓14例，腰髓2例，与国内外文献报道基本一致[5-6]。
脊髓室管膜瘤较颅内室管膜瘤预后较好，手术全切除可获得治愈[7]。Harrop等认为影响脊髓髓内肿瘤患者术后神经功能结果的最重要的因素是患者术前的神经功能状况，主张早期诊断，早期手术[8]。我们亦主张对于脊髓室管膜瘤一旦诊断应尽早手术并尽可能全切除肿瘤。因脊髓室管膜瘤在脊髓内多是导致脊髓移位而不是呈浸润性生长，且肿瘤与正常脊髓之间可见一薄层胶质增生带，显微镜下此界面显示清晰，因此肿瘤分离应在此带中进行且全切的可能性较大。该组16例均获全切除，手术体会如下：①脊髓切开部位均力求从后正中切开，避免术后发生严重的感觉障碍。对于辨认中线困难的，术中根据两侧脊神经后根进入带及脊髓后正中静脉等结构，仔细确认脊髓后正中沟。②脊髓室管膜瘤的血供较丰富，分离切断肿瘤周围血管时，供血血管多来自脊髓腹侧面的脊髓前动脉分支，侧方根动脉分支也参与供血，应小心鉴别进入肿瘤的供血动脉和滋养脊髓的血管，沿胶质增生带缓慢轻柔地向另一端分离切除，出血点尽量用明胶海绵及棉片压迫止血，或用微弱双极电凝轻点止血，并随时以生理盐水冲洗，防止电凝产生的热量损伤脊髓。③应尽可能整块切除肿瘤，如果分块切除肿瘤，常因出血造成术野显示不清而增加手术难度，并且容易造成肿瘤细胞脱落随脑脊液种植转移。对整块切除困难的可先行瘤内切除减压后再切除残余肿瘤。该组有2例因瘤体较长且与脊髓粘连较重，采取分块切除，粘连较重无法切除的残余肿瘤应用小功率电凝烧灼，避免强行切除对脊髓造成不可逆损伤。④肿瘤切除后应力求脊髓的解剖复位，用丝线或可吸收缝线缝合脊髓软膜、蛛网膜及密水级缝合硬脊膜，防止术后脊髓粘连和脑脊液漏。⑤此外，该研究认为椎板复位对保持脊柱稳定性和防止术后椎管粘连有一定的作用，避免术后出现迟发性疼痛和感觉障碍。该组16例脊髓室管膜瘤达显微镜下全切除14例（87.5%）和近全切除2例（12.5%），术后无死亡病例及手术致残者，有10例在术后短时间内症状改善。且12例获随访6~36个月，MRI显示肿瘤均无复发，脊髓空洞消失，患者神经功能不同程度改善，取得了较好的临床效果，充分表明了显微手术治疗脊髓髓内室管膜瘤的优势。
目前，对于脊髓室管膜瘤全切术后是否需要放疗仍存在一些争议。有报道认为脊髓室管膜瘤不全切除术后应给以局部放疗，有利于预防术后复发[9]。另外也有报道主张次全切除也不需要放疗。目前并没有证据能够表明不全切除的脊髓室管膜瘤术后进行放疗是有意义的。甚至有学者主张即使是不全切除，情愿行再次手术切除，也不行放射治疗[10]。该组2例次全切除的肿瘤患者，术后未给以局部放疗，术后随访3年亦未见复发。该研究认为肿瘤若能完全切除，可以避免术后复发，不需要放疗。对于不全切除的肿瘤可谨慎考虑给以局部放疗。对于脊髓室管膜瘤全切术后是否需要放疗，由于病例数有限，缺乏大样本前瞻性多中心临床试验证据，临床有待进一步研究。
综上，我们认为脊髓髓内室管膜瘤的早期诊断，熟练的显微外科技术并早期全切肿瘤是控制肿瘤复发，改善患者的神经功能状况，取得较好临床疗效的关键。
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（收稿日期：2014-09-04）