廉秀岩 陈 华 董礼枫
山东威海市立医院胸心外科，山东威海 264200
[摘要] 目的 探讨累及右侧心腔的静脉平滑肌瘤的围手术期护理，减少并发症的发生，增加手术成功率。方法 回顾3例静脉内平滑肌瘤累及心腔的护理资料，总结静脉内平滑肌瘤累及心腔的临床护理经验和教训。结果 3例患者经妥善的术前准备、手术治疗和系统的术后护理，均康复出院。结论 静脉内平滑肌瘤累及心腔治愈成功与否不仅仅依靠高超的手术技巧，积极有效地围手术期护理也起到重要的作用。
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关键词 ] 静脉；平滑肌瘤；心腔；护理
[中图分类号] R73 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）12（a）-0087-02
[作者简介] 廉秀岩（1973.8-），女，山东即墨人，本科，副主任护师，研究方向：外科护理及护理管理。
静脉平滑肌瘤又称脉管内平滑肌瘤，是一种少见的具有不良生物学行为的良性肿瘤，其平滑肌瘤细胞突出子宫范围，沿着宫旁静脉延伸，甚至累及下腔静脉、右心腔和肺动脉，引起机械性梗阻，病情严重者可能出现猝死[1]。有关文献[2]报道，此病的发生与雌激素水平有关。1993年Casilla首次报道该病。临床上非常少见，据不完全统计，首次报道至今，世界范围内仅报道二百例左右[3]。为探讨累及右侧心腔的静脉平滑肌瘤的围手术期护理，减少并发症的发生，增加手术成功率，2009年6月—2013年10月该科共收治该病患者3例，通过对3例患者的临床观察和护理，总结了比较全面的围手术期护理经验，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
静脉内平滑肌瘤累及心腔患者3例，均为女性，年龄41~48岁，平均年龄44岁。其中静脉内平滑肌瘤累及右心房1例，累及右心室2例。
1.2手术方法
1例患者二期手术治疗，一期胸骨正中切口，上下腔静脉及升主动脉插管建立体外循环，切除右房内肿瘤及部分下腔静脉静脉内瘤体；二期腹部切口，切除子宫附件及子宫静脉内平滑肌瘤。2例患者一期手术治疗，腹部正中切口，切除子宫附件及子宫静脉内肿瘤；胸骨正中切口，上下腔静脉及升主动脉插管建立体外循环，于右房内取出余下瘤体。
2结果
3例患者经完善的术前准备、手术治疗和系统的术后抗炎、止血、强心、扩冠及对症治疗、护理，均康复出院。
3护理
3.1术前护理
3.1.1体位的护理保证绝对卧床休息，避免剧烈咳嗽、用力排便、屏气等动作，防止猝死。因子宫静脉内平滑肌瘤病临床表现无特异性，但累及右心，患者可发生右心机械性阻塞症状，出现类似右心功能不全的一系列症状，如心慌、气短、腹水、胸水、下肢水肿、心脏杂音等，严重者瘤体可以阻塞瓣膜口，可导致体位性低血压、晕厥、肺栓塞甚至猝死，所以应该指导病人严格卧床休息，以减轻症状，防止栓塞发生。
3.1.2协助病人完成术前辅助检查完善术前准备，全面了解患者的情况，协助病人完成术前辅助检查，有吸烟史者术前2周戒烟，教会有效咳嗽及咳痰的正确方法，指导深呼吸训练，练习床上大小便。告知患者疼痛评估方法，正确认识疼痛药物。术前一日和术日遵医嘱进行常规的术前准备。
3.1.3为患者做好心理护理保持患者情绪稳定，做好心理护理，由于手术比较复杂、危险性比较大，担心手术死亡和经济负担，护士告知患者，静脉内平滑肌瘤是一种严重危害人类健康的疾病，做到早期发现并采取合理的外科治疗是根治该病的关键[4]。根据患者具体情况耐心做好解释工作，向病人及家属耐心地讲解该疾病手术治疗方案、预后及配合情况，使患者正确认识疾病，能认真配合治疗，促进康复。了解患者睡眠情况，喜爱的音乐，方便术后采取音乐疗法。因为音乐可以改善人的大脑皮质及边缘系统的网状结构功能，调整机体的神经内分泌及免疫系统功能，缓解患者焦虑情绪[5]。
3．2术后护理
3．2．1心血管功能监测术后连续监测心率及血压，每15min记录1次，平稳后改为每30min记录1次，根据病情每2~4h测量中心静脉压1次，术后24h如病情稳定可拔除桡动脉测压管，改为袖带测压。应控制平均动脉压在9.3~12kPa(70~90mmHg)为宜，保持血压平稳，若出现低血压，应结合意识、尿量、末梢循环的变化给予相应的处理；若出现高血压，可考虑减慢输液速度；若血压持续处于较高水平，则应遵医嘱使用血管扩张剂如硝普钠、硝酸甘油等；若轻度偏高，则不予处理或给予镇静、利尿药物，更换升压、降压药物要迅速准确，避免更换不当引起血压波动。根据病情行心电监测，并与术前对比，术后早期常见的心律失常有室上性心动过速、房颤、房性或室性早搏，可能由于麻醉、手术创伤、体外循环、水电解紊乱特别是低血钾、低血压、缺氧所致，根据心律失常类型遵医嘱给予抗心律失常药物治疗。
3．2．2保持呼吸道通畅运用呼吸机可以及时、迅速、有效的纠正严重的低氧血症,改善呼吸道并发症的发生。术后一般需要呼吸机辅助呼吸4~24h，注意气管插管深度，听诊呼吸音变化，观察呼吸频率、潮气量、呼吸深度及胸廓起伏情况，及时发现肺不张、气胸、大量胸腔积液及急性左心衰竭引起的肺淤血、肺水肿等，留置气管插管期间保持呼吸道通畅，及时吸痰，吸痰过程中注意心率、血压、血氧饱和度变化。当患者意识完全清醒，自主呼吸辐度强，生命体征平稳，无缺氧表现，血气分析结果正常后，便可拔除气管插管，改为面罩吸氧6~8L/min,30min后复查血气分析，根据病情给予雾化吸入，协助病人咳嗽、咳痰，做深呼吸动作。
3.2.3维持有效循环严密观察各生命体征及引流液情况，考虑是否存在出血及血容量不足，根据补足出量的原则，术后血红蛋白应维持在110~120g/L。同时注意观察末梢循环的情况，每小时监测，保持末梢皮肤温暖，末梢循环可反映组织的血液灌注情况。
3.2.4维持水及电解质的平衡严密控制输液速度和输液量，一般输液速度在1~1.5mL/(kg·h),根据CVP（6~12cmH2O）及尿量多少而增减。留置尿管，记录每小时尿量，监测肾功，保持液体容量负平衡，以免加重心脏负担。每4~12h检查电解质，特别注意血钾，防止低钾是预防心律紊乱的重要环节，短时间内发生的严重低钾血症可导致心脏骤停，当血钾低于3.5mmol/L可经深静脉置管高浓度补钾，要求均速泵入，补钾后复查血钾。
3.2.5心包、胸骨后及胸腔引流管的护理术后8h内每隔15~30min挤压1次，以保持引流的通畅，负压吸引压力维持在负10~25mmHg，引流量应不超过100mL/h，如出血颜色鲜红、温度高、引流量持续2h＞4mL/(kg·h)，应及时报告。术后初期应特别注意引流管被血栓堵塞可引起心包填塞。术后24~48h引流液不超过50mL/d,可拔除。
3.2.6疼痛监测疼痛被形象地认为是第五大生命体征，由于该手术时间长，胸腹联合切口创伤大，切口长，病人术后疼痛均明显。该研究采用国际上通用的数字分级法（NRS），由于术前的正确指导，术后病人均能准确说出自己的疼痛分值，根据分值进行处理。
3.2.7并发症的观察及护理①低心排出量综合征是导致术后病人死亡的主要原因之一，观察中心静脉压、血压、尿量、体温、引流液变化等，补充血容量，遵医嘱适当使用正性肌力药物和扩血管药物以增加心排出量，改善组织灌注和氧合。利用强心、利尿药物，降低体循环和肺循环阻力，改善右心室舒张功能，3例患者术后均持续多巴胺泵入，服用地高辛，氢氯噻嗪，螺内酯，效果明显。②心包填塞是指心包腔中液体急剧积聚导致心脏受压、心室充盈受阻及其所引起的一系列血液动力学异常，如大量的引流液突然减少或停止，静脉压进行性升高而血压下降，脉压差小，尿量少，出现逐渐加重的呼吸困难、胸痛胸闷，对正性肌力药物作用不佳，应考虑为心包填塞，应立即报告医生抢救。
4结语
静脉内平滑肌瘤累及心腔治愈成功与否不仅仅依靠高超的手术技巧，积极有效地围手术期护理也起到重要的作用，在对患者的护理中，该研究从耐心地术前讲解开始，使患者从对疾病一无所知到安心明白地接受手术，加强绝对卧床管理，术后严密监测，落实疼痛管理，使手术取得成功，患者康复出院[6]。
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参考文献]
[1]杨冬，刘陶，李文婧．累及心脏的静脉内平滑肌瘤病8例临床分析[J].实用妇产科杂志，2012，8(28)：643-646．
[2]SchindlerN,BabrowskiT,DesaiT,etal.Resectionofintracavalleiomyomatosisusingabdominalapproachandvenovenousbypass[J].AnnVascSurg，2012,26(1):109-111.
[3]XuZF,YongF,ChenYY,etal.Uterineintravenousleiomyomatosiswithcardiacextension:Imagingcharacteristicsandliteraturereview[J].WorldJClinOncol，2013,4(1):25-28.
[4]陈美娇，林玉琴．心理疏导及聆听音乐对体外循环手术患者术前睡眠质量的影响[J].国际护理学杂志，2012，31(2)：503-505．
[5]张玉海,谷天祥.累及心脏的静脉内平滑肌瘤的诊断策略和外科治疗.中国医科大学学报，2012,41(12):1148-1149.
[6]陈美红,陆毅.1例延伸至右心室静脉平滑肌瘤患者的围手术期护理.中华护理杂志，2008，43（1）：24-25.
（收稿日期：2014-08-22）