陈奇仰 李钰华 林松展
【摘要】目的分析手术治疗成人胆总管囊肿临床疗效及并发症发生情况。方法回顾性分析23例我院手术治疗成人胆总管囊肿的病患病历，对病历记录的治疗方法、临床疗效和并发症情况进行统计分析。结果治疗后总有效率为91.30%，施行2次手术患者比例为26.09%，施行2次以上手术患者比例为8.70%，并发症发生率为34.78%。以囊肿切除、肝管空肠Roux-Y吻合术和肝管空肠Roux-Y再吻合术治疗的患者，二次手术率和并发症发生率相对较少。结论在治疗时，如条件符合，临床可更多的采用囊肿切除、肝管空肠Roux-Y吻合术和肝管空肠Roux-Y再吻合术。
【关键词】胆总管囊肿 成人 临床疗效 并发症
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.08.023
胆总管囊肿是一种畸形病变，表现为胆总管的一部分呈现囊状或梭状扩张，也可伴有肝内胆管扩张，临床表现为腹痛、黄疸及腹部包块等症状，也有部分不表现出临床症状。该病多发于婴幼儿和儿童，成人发病率较低，症状不明显，一般因为诊治延迟而导致成人发病，且多数因发生并发症才被检出［1-3］。该病病因仍不明确，治疗不当易反复发作，且致癌率高。临床上，因病例数较少，诊治经验较少，有时会导致治疗不当而延误患者病情，造成多种并发症，甚至导致死亡。因此，在临床上正确的诊断和及时、合理的处理方法是胆总管囊肿治疗的关键。本次研究将我院2008年1月~2013年12月收治的成人胆总管囊肿患者的病历情况进行了统计分析，以期为临床诊治成人胆总管囊肿提供一些依据。
1临床资料
1.1一般资料
回顾分析2008年1月~2013年12月我院收治的胆总管囊肿患者23例，其中男7例，女16例；年龄16～47岁，平均(31.3±12.6)岁；囊肿直径1.7～13.5 cm，平均7.2±4.4 cm；病程5d～7y；按Todani分型［4］：Ⅰ型19例，占82.61%，Ⅲ型2例，占8.70%，Ⅳ型1例，占4.35%，Ⅴ型1例，占4.35%；住院治疗时间16～28 d，平均(20.3±5.2)d。
1.2诊断标准
所有患者均根据临床症状及实验室检验，均确诊为胆总管囊肿。临床表现为右上腹反复疼痛症状，有或无黄疸、上腹部肿块、发热等症状。经B超和(或)CT检查，诊断。
1.3纳入标准经查病历记录，患者症状及检验结果符合上述诊断标准，经检查确诊为胆总管囊肿的患者；如因胆总管囊肿在我院多次住院治疗的，取最后一次在我院住院治疗病历信息分析；近期电话回访病情。
2治疗方法
确诊后根据患者具体情况，如病因、病变部位、病情的不同，针对性地采取手术方法，包括单纯胆囊切除术，胆囊切除、胆总管探查、外引流术，胆囊内引流术，腹腔脓肿引流术，囊肿切除、肝管空肠Roux-Y吻合术，肝管空肠Roux-Y再吻合术。
3评价标准［5］
治愈：手术后，患者胆总管囊肿症状基本消除，由胆总管囊肿引起的右腹痛、黄疸、高热等基本消除，无胆管炎症；有效：患者胆总管囊肿症状有明显改善，由胆总管囊肿引起的右腹痛、黄疸、高热等症状，胆管炎症时有发生；无效：患者胆总管囊肿症状无改善或较治疗前加重，由胆总管囊肿引起的右腹痛、黄疸、高热等症状仍有发生，且胆管炎症频发。总有效率=（治愈例数+有效例数）/总例数×100%。
4结果
4.1临床疗效结果
见表1和表2。根据疗效评价标准，统计所有病例疗效及手术次数。治疗后总有效率为91.30%，施行2次手术患者比例为26.09%，施行2次以上手术患者比例为8.70%。
4.2术后并发症
共8例患者手术后出现并发症，占总例数的34.78%。其中，胰腺炎1例（12.5%），反流性胆管炎3例（37.5%），癌变1例（12.5%），吻合口狭窄3例（37.5%），胆管结石形成1例（12.5%）。
5讨论
胆总管囊肿是一种畸形病变，一般发于小儿时期，但也有部分发展较为缓慢的，能够平稳过渡到青年期而不表现出临床症状。但随着囊肿的不断增长到一定限度时即表现出临床症状，如右上腹疼痛、发热、黄疸等。临床多数患者是由于胆总管囊肿引发其他并发症，如胆道感染、胆囊穿孔、胆道结石、胰腺炎等发生时，才检查出来，也有小部分通过B超、CT等体检项目检查出来。该病的病因目前尚不完全清楚，但多数认为该病多因先天发育不良或是因病毒等外界因素导致基因变异有关，存在一定的遗传因素；后天因素主要是感染、病毒等造成胆管上皮异常增生、胆道组织增生等造成。也可能是先天和后天因素共同作用的结果。根据病情、病因的不同，目前常用的分类方法是Todani分型法［4］，其将胆总管囊肿分为Ⅰ～Ⅴ五种类型，分别为囊状扩张、憩室样扩张、胆总管末端囊肿、肝内外胆管多发囊肿和肝内胆管囊状扩张。本组观察病例中没有憩室样扩张型病例，以囊状扩张型病例最多，占总病例数的82.61%。
由于成人型胆总管囊肿，前期症状不明显，如不发生并发症或者通过其他体检检查出，一般很容易被忽视。而一旦通过其本身的临床症状被发现时，囊肿都较大，且致癌率较高，一般的保守治疗仅能够暂时缓解临床症状，所以，一般该病一经检查发现，都建议以手术去除病灶，以减少癌变的发生。手术治疗根据囊肿性质、部位的不同，选择不同的手术方法。常用的手术方法包括单纯胆囊切除术，胆囊切除、胆总管探查、外引流术，胆囊内引流术，腹腔脓肿引流术，囊肿切除、肝管空肠Roux-Y吻合术，肝管空肠Roux-Y再吻合术等，诊治不当或手术中处理不当，如手术方法选择不当、术中囊壁清除不完全等，常导致并发症的发生和多次手术。据文献报道［4］，胆总管囊肿多次手术率约40%。因此，在临床上正确的诊断和及时、合理的处理方法是胆总管囊肿治疗的关键。
本次研究，以我院多年来收治的成人胆总管囊肿病例为研究对象，对其病历资料进行回顾性分析，结果发现，囊肿切除、肝管空肠Roux-Y吻合术和肝管空肠Roux-Y再吻合术治疗的患者，一次手术治愈率较高，且并发症发生率低，而采用单纯切除和引流术治疗的患者，多次手术率相对较高。这可能是由于单纯囊肿切除术和引流术操作时易导致病变部位清理不完全，病变部位积液不能及时疏导清理，而发生胰管反流、囊内感染、吻合口狭窄、结石形成及癌变等发生率增高，而不得不施行多次手术。同时，在分析中也发现，施行这两种手术的患者并发症发生率相对较高，这可能也是由上述原因造成的。因此，治疗时以囊肿切除、肝管空肠Roux-Y吻合术和肝管空肠Roux-Y再吻合术更为合适，如条件符合，临床可更多的采用这两种手术方法。也有部分患者，是由于病情不适合于吻合术，而需要多次手术治疗，如严重胆道感染的患者，必须先进行囊肿外引流术，待病情好转后才能采用吻合术手术治疗。在临床治疗，以及选择手术方法时，还应综合分析患者的病情、充分考虑病灶去除的最佳方法和可能发生并发症的可能，针对性的选择合适的手术方法。以减少患者的痛苦和经济压力。本次分析是基于以往病例的回顾性分析，病例数较少，我院还将对该项目进行深入的研究，积累更多的病例，总结经验。为临床成人胆总管囊肿的手术治疗提供更多科学依据。
参考文献
［1］马建明，姚捷，金明国.成人先天性胆总管囊肿的手术时机及术式选择-附17例分析［J］.泰山医学院学报，2007，28（1）：66-67.
［2］胰腺疾病诊疗新技术及新方法［J］.现代医院，2013，13（11）：74-74.
［3］何华，蒋宏辉，江志沅.微创保胆取石术护理体会［J］.现代医院，2013，13（3）：82-83.
［4］Todani T,W atanabe V,Narusue M,et al.Comgeni talbileduct Cysts［J］.Am J Surg，1977，134：263-269.
［5］庄一心，沈卫星，章平. 成人胆总管囊肿手术的治疗分析［J］. 中国临床医学，2010，17（3）：354-356 .
［6］江华，何小东，郑朝纪. 成人胆总管囊肿多次手术原因分析［J］. 临床外科杂志，2005，13（8）.519-520.