周萍 王晓强 李世亭
【摘要】PBL教学法是以问题为基础以学生为主体的教学方法，学生在思考问题、分析问题和解决问题的过程中掌握相应的知识，教师发挥指导、引导和启迪的作用。我们在8年制医学生神经外科临床实习带教中通过采用PBL教学法，有效地提高了学生对神经外科学习的积极性，取得了较好的学习效果。PBL教学法对于教学模式的改革和素质教育的完善有着积极的推动作用。
【关键词】PBL 教学模式 神经外科教学
doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2014.12.050
教学模式改革是现今我国各大高校大力提升教学质量的主要途径，医学教育模式变革尤其显得重要。特别是由传统教学模式（Lecture-based Learning，简称LBL）向以问题为基础的学习模式（Problem-based Learning，简称PBL）的转变更是各学科教学改革的热点之一。只不过PBL教学目前大多尚处于探索和尝试阶段，无论是应用的范围还是应用的水平都有待改进和提高。我们从2012年开始，对进入神经外科临床实习的学生实行了PBL教学，获得了较好的教学效果，也深受学生的欢迎。现报道如下。
1资料与方法
1.1对象
对来自上海交通大学医学院附属新华临床医学院的8年制临床医学系的60名学生（2012年，2013年），分为4个学习小组，每组15人。这些学生已经完成了基础理论课程的大班授课学习，在进入神经外科临床实习时采用分组形式的PBL带教，每组都有相应的带教老师跟随辅导，学习结束出科时进行临床能力考试和填写授课满意度调查表。
1.2方法
1.2.1教师准备临床实习阶段的PBL教学是以实际的住院病人为载体，以提出问题、分析问题和解决问题为线索的教学方法，因此承担PBL教学任务的教师必须具有充分的课前准备。首先要熟悉教学大纲的要求，在此基础上选择好典型病例，并设置好PBL教学中的重点问题。教师应具备丰富的临床经验，对设置问题的分析、临床鉴别诊断、形成机制等内容要有详细的了解，同时还应该对学生可能提出的新问题进行辅导教学。另外，不同带教老师之间的相互交流、病例共享、典型病例的准备、教材的编写、参考文献的查阅、PPT课件的制作、教师集体备课及试讲都直接影响着教学的总体质量。当然，教师还必须适应PBL教学模式对传统教学理念、教学方法和教学方式转变的要求，熟练掌握启发式教学的精髓与方法，充分调动学生在发现问题、分析问题和解决问题中的主动性，提高学生利用已经掌握的基础理论知识来分析和处理临床问题的能力，最终培养学生独立学习和独立处理临床问题的实践能力。
1.2.2学生准备PBL教学模式要求学生由被动式学习向主动式学习转变，在整个教学过程中，学生只有积极参与才能确保对主要问题的理解和主要知识点的掌握。不仅要根据老师准备的问题积极思考、查阅参考书与文献、也要相互间积极讨论，同时还必须重视临床观察，详细了解病人临床问题的演变特征，在老师指正的环节应该将自己的临床思维方式、思考内容与最终结论与带教老师的讲授内容详细比较，不断提升自己的独立思考和独立处理问题的能力。当然学生还必须了解临床实习与基础理论学习的不同，应该紧紧围绕病人的临床问题进行思考、分析、判断和制定解决方案。
1.2.3课程实施开始授课前带教老师首先应该将本次授课的形式、步骤、主要内容、和需要掌握的知识点简单说明，然后把准备好的病例和相关临床问题发给学生。学生根据拿到的问题进行临床检查，包括床边询问病史、体格检查、临床资料的查验，然后分别对自己负责的问题进行分析和思考，在此过程中要积极查阅专业书籍与文献，力求获得正确的临床判断。在此基础上，不同学生间展开讨论，自由辩论，陈述观点和列举证据，对存在争议的部分再次查阅文献资料、详细核对病史要点、体检结果以及医学资料的正确解读，最终形成学习小组的一致结论。最后是带教老师的讲评与总结部分，首先让每个学习小组派代表发言，
详细阐述其对所负责临床问题及对应临床病例的分析与观点，要求利用基础理论、病理生理、病理解剖等基础理论知识进行系统详细的分析和推理，并结合实际病例的临床特点进行对照，组内的其余学生参与补充，其他学生可以随时提问和参加讨论。在此过程中，带教老师不仅要总结归纳本课程的重点、难点，对一些共同性的问题和争议大的疑难问题进行详细分析和讲解，同时对各组的发言进行点评，指出不足之处和今后改进的要求。同时还要充分发挥启发和引导学生的作用，引导学生将理论知识与临床实践相结合，传授学生正确的临床思维方法和处理临床问题的规范与注意事项，激发学生独立思考和独立处理临床问题的综合能力。
2结果
2.1学生的满意度
在每批学生出科之前进行满意度调查问卷，以便了解学生对PBL 教学的意见及建议。调查问卷发现，90%以上的学生都对PBL 教学方法非常支持，而且也强烈希望扩大PBL 教学的范围。学生们认为PBL 教学让他们对学习产生了浓厚的兴趣，不再像过去枯燥的填鸭式理论学习，学生们在分析和解决临床实际问题的过程中掌握了相关的解剖、病理、生理等基础理论知识，学习不仅轻松，而且知识点掌握得更好。同样学生们也对进一步改进和完善PBL 教学方式提出了很多有建设性的建议，比如建议PBL 教学问题的设置应该更有针对性和代表性，不仅符合教学大纲的要求，也适应不同年级学生的学习阶段。带教老师应该全程参与，实时给予必要的引导和指正，对于一些超出学生学习阶段的临床问题能够及时予以解答。在总结和讲评部分，带教老师应多花时间将临床问题与基础理论进行结合，这样更有助于培养学生正确的学习方法和提高临床思维能力。
2.2出科考试结果
在每批学生出科之前都进行以临床能力为主的考试，以便检查学生对教学大纲要求知识点的掌握情况，出科考试更加注重对知识的实际应用，都是以临床问题为基础的口试与操作考试。结果发现，本届参加PBL 教学的学生考试成绩明显优于以往接受传统临床实习带教的学生，表现在提高了与病人及家属的沟通能力，提高了病史采集的准确性，提高了体格检查的正确率，增强了面对临床问题时的自信心和主动性，提高了利用文献和基础理论知识来分析解决临床实际问题的能力，培养了学生自主学习、独立思考和独立解决实际问题的能力，而不仅仅是对知识点的死记硬背。
2.3带教老师的反馈
所有参与PBL 教学的老师都完全支持这种全新的教学模式，也都积极参与了PBL 教学的各个环节，并对如何提高PBL 教学的质量提出了很好的建议。首先是带教老师的遴选，因为PBL教学对带教老师提出了更高的要求，不仅应熟练掌握教学大纲的授课要求，而且应当具有相当水平的临床经验，否则面对学生各种各样的提问很难起到启发、引领和表率的作用。其次是带教老师教学理念的转变，传统的教学模式只注重知识的讲解，而忽视了学生的主动性和创造性，PBL教学更强调在分析解决实际问题的过程中学习和掌握相关的基础理论知识，因此要求带教老师更多地扮演启发者和引领者的角色。再次就是教学方式方法的转变，传统的教学模式多数是课堂授课，而PBL 教学更注重以病人的实际问题为导向，以分析问题和解决问题为最终目的，更加注重发挥学生的独立思考和分析判断能力，因此要求带教老师要围绕设置的问题，教授学生利用各种基础理论和基础知识来分析解决临床问题的能力，在此过程中让学生掌握教学大纲的要求。
3讨论
随着医学及其相关学科知识的不断丰富，传统的教学模式已不能适应日趋繁重的教学任务和教学目标，尤其是临床医学的复杂性和多变性为传统医学教育提出了更高的要求，同样人们日益增长的保健与医疗需求也要求未来的医务工作者拥有更加高潮的医疗技术，因此填鸭式的传统医学教育模式越来越不能适应当今社会的需要，如何培养医学生的自学能力和创新能力成为了当今医学教育改革的主要目标［1］。早在1969 年，美国的神经病学教授BARROWS率先提出了PBL（Problem Based Learning） 教学模式［2］，并在实践中推广应用。PBL教学法是基于问题的学习模式，是以设置的问题为先导，通过思考问题、分析问题和最终解决问题来学习、复习和掌握相关的专业基础理论知识。PBL教学法目前已广泛应用于国外的医学教学上［3-4］，但在我国，也只是近年来才开始尝试PBL教学，虽然迄今已经有多个医学院校的医学教育工作者在某些医学课程的教学中应用或借鉴了国外的PBL 教学模式，进行了有益的尝试和探索，取得了一定的经验［5-12］，但总体上PBL教学的应用范围十分有限，应用水平也有待进一步提高。
PBL教学模式的主要优点：①PBL教学是以学生为中心，充分调动了学生在学习中的主动性与积极性，彻底改变了传统教学模式中由教师讲授学生死记硬背的老方法，老师更多地扮演了引导、指导和启迪的作用，有助于培养学生的自学能力和创新能力；②在PBL教学中，知识的传授是以问题为导向，学生通过思考问题、讨论问题、分析问题和解决问题来实现对相关基础理论知识的掌握，学生是解决问题的主力与关键人物，这种主动型的学习方式让学生更容易了解和掌握必要的知识；③学生与老师之间的关系会更加和谐与融洽，传统的教学方式是以老师的讲授知识要点为中心，老师通过多种途径想方设法让学生去听、去看、去背，然而大多数学生都很难对死记硬背基础知识产生兴趣。在PBL教学中，学生是学习的主角，老师只是扮演引导、启发和更正者的作用，学生在面对疑难问题时会主动向老师求教，也更愿意和更容易掌握老师讲授的知识要点；④学生更容易学会独立思考问题和独立解决问题的能力，也会增强学生面对临床复杂问题时的自信心，这有助于学生尽快成长为合格的临床医生；⑤教学方式更加多样化，在PBL教学过程中通过设置不同类型和不同难度的问题可以让学生在解决问题的过程中充分利用现有的先进科技与资料，在分析问题、讨论问题和最终解决问题的过程中可以采用多种富有吸引力的方式，完全不同于传统模式教学时的老师讲授与学生记笔记，教学本身变得更加富有创造性和吸引力［2，5］。
PBL教学虽然在国外已经有了多年的应用，也积累了一定的经验，但是我们在应用PBL教学模式中的经验还十分有限，总结我们近两年来开展PBL教学的过程，我们认为提高PBL教学质量的关键有以下几点：①转变观念，形成教育模式改革的大环境。PBL教学模式的改革和推广实施需要教育改革等的大环境支持，尤其是教育主管部门和教师队伍都应该认识到教育改革的必要性和PBL教学模式的优点，并愿意主动参与到教育模式改革的事业中，主动去探索PBL教学的规律与方法；②教师队伍的培训。要让所有参与PBL教学的老师充分了解PBL教学的本质、特征、流程和规律，做好PBL教学的课前准备，同时带教老师也需要及时补充相关的专业知识，了解国内外的研究进展，否则很难面对学生们突发奇想式的提问，也只有这样才能充分发挥老师引导、启迪和榜样的作用；③课程的设置。做好PBL教学需要系统的课程设置，在仔细研究教学大纲和教学内容的基础上，对不同年级的学生需要设置相应的关键问题，确保这些问题的代表性和科学性，确保学生在分析问题和解决问题的过程中能够了解和掌握相应的基础理论知识，当然问题的设置还要充分考虑医学专业的不同和专业的特征，既不失问题的灵活性又保证了问题的针对性［13］；④PBL教学的质量监控。PBL教学毕竟对许多老师和同学来说都是新生事物，在PBL教学过程中一定会遇到各种各样的问题，而对这些问题的及时有效的解决是确保教学质量的关键。为此必须进行定期的教学质量监控，我们认为学生的满意度调查问卷和出科考试不失为一种有效的方法，既能定期检查学生的学习水平，又能及时反馈学生对教学模式的建议。当然，老师在整个教学模式中应该主动监控教学的质量，并根据学生的反馈及时完善教学方式和教学内容，确保PBL教学质量的不断提升。因此，要求我们在实践中逐渐改进PBL 教学法，使之更适合教学要求。
参考文献
［1］SONG G，KWAN CY，BIAN Z，et al.Exploratory Thoughts concerning educational reform with problem based learning in China［J］. Teach Learn Med，2005，17（4）：382-384.
［2］ALBANESE MA， MITCHELL S. Problem-based learning ：a review of literature on its outcome and implementation issue［J］.Acad Med，1993，68：52.
［3］VERNOND T， BLAKE RL. Does problem-based learning work? An meta analysis of evaluation research［J］. Acad Med，1993，68：550.
［4］TAVAKOL K，REICHERTER E A. The role of problem-based learning in the enhancement of alliedhealth education［J］. J Alliedhealth，2003，32（2）：110-115.
［5］沈建新，王海燕.一种新型的教学模式［J］.国外医学：医学教育分册，2001，22（2）：36-38.
［6］石栋，王又冬，张劲松．改良的PBL教学模式在眼科专业学位研究生教学中的应用［J］．国际眼科杂志，2008，8（7）：1405-1407.
［7］王旭开，洪新，杨成明．等．杂交式PBL在内科大班课教学中的实践［J］. 中国高等医学教育，2008（7）：104-106．
［8］颜佳欣，刘钧.以问题为导向的学习在临床病理讨论中的运用与评价［J］.中国医药科学，2013，3（8）：150-151.
［9］杨旭，陈海燕，王琳.PBL教学法在妇科教学中的应用效果分析［J］.中国现代医生，2014，52（14）：90-101.
［10］阮佳莉，田京.基于TBL的PBL改良教学法在提高本科生综合素质中的应用与思考［J］.中国现代医生，2012，50（17）：120-121.
［11］刘丹阳，张海燕，姚宏波，等.PBL教学法在组织胚胎学综合性实验教学中的效果探讨［J］.中国当代医药，2013，20（13）：143-144.
［12］许贵存，王海燕.基于PBL的教学方法在急诊外科临床见习中的应用［J］.中国当代医药，2013，20（12）：153-154.
［13］MARSHALL TA， FINKELSTEIN MW， QIAN F. Improved student performance following instructional changes in a problem-based learning curriculum［J］. J Dent Educ，2011，75（4）：466-471.