张 杰 庞志刚
郑州大学第二附属医院普外科,河南郑州 450014
[摘要] 目的 探讨分析中低位直肠癌手术临床治疗的方法与治疗效果。方法 对于该院从2010年6月—2011年5月实施手术治疗的82例中低位直肠癌患者的临床资料进行进行回顾性的分析。结果 全部中低位直肠癌患者中，临床治愈的患者共75例，占91.5%，手术后发生切口感染的患者共9例(11%)，吻合口狭窄的患者共5例(6.1%)，吻合口漏的患者共3例(3.7%)；局部复发的患者共7例(8.5%)，都分别是在手术以后的第3~12月内出现复发。经治疗后，共有3例患者(3.7%)出现排尿功能障碍现象，共两例(2.4%)患者出现性功能障碍，没有手术死亡病例发生。结论 对于中低位的直肠癌患者，应当依据患者的病理分期与类型来选择最佳的手术方式，保肛术是中低位直肠癌患者治疗的主要手术方式。
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关键词 直肠肿瘤；中低位；术式选择
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2014)03(b)-0019-02
Analysis of the Treatment Effect of 82 Cases of Patients with Mid or Low Rectal Cancer Operation
ZHANG Jie PANG Zhigang
Department of General Surgery,The Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou, Henan Province,450014, China
[Abstract] Objective To investigate and analyze the method of the clinical treatment of mid or low rectal cancer operation and treatment effect.Methods The clinical data of 82 patients with mid or low rectal cancer patients underwent operation in our hospital from June,2010 to May,2011 were analyzed retrospectively.Results Of all the patients with mid or low rectal cancer,a total of 75 cases were cured in clinical practice,accounting for 91.5%,wound infection occurred in 9 cases(11%)after the operation,anastomotic stenosis occurred in 5 cases(6.1%),anastomotic leakage occurred in 3 patients(3.7%);local recurrence occurred in 7 patients(8.5%)during the third month to the twelfth month after the operation.After the treatment, a total of 3 patients(3.7%)appeared the phenomenon of urinary dysfunction,2 cases of patients(2.4%)had sexual dysfunction, no operation death case.Conclusion For patients with mid or low rectal cancer, optimal operation mode should be chosen according to the pathological stage and type of the patients, and anus preserving operation is the main mode of operation for the treatment of patients.
[Key words] Rectal tumor;Mid or low;Choice of operation
[作者简介] 张杰（1981.11-）男，河南焦作人，本科，主治医师，研究方向：普外。
[通讯作者] 庞志刚（1963.10-）男，河南郑州人，硕士，主任医师，研究方向：普外，邮箱：392467737@qq.com。
直肠癌在我国属于比较常见的消化道恶性肿瘤，该病的发病率在近年来呈现逐渐上升的趋势。中低位直肠癌的主要特点是距离齿状线位置在10cm以内、且腹膜返折下癌高达70%~75%[1]。在临床上，通过外科手术治疗，仍然是直肠癌治疗的主要方式，而对于患者采用不同的手术技术与处理，能够明显地影响到中低位直肠癌患者的预后。常规的中低位直肠癌手术方式是采用Miles手术，但是由于该术式的创伤面较大，并且还需要完成腹壁永久性的人工肛门，这就会给患者带来很多痛苦和生活不便[2]。为探讨分析中低位直肠癌手术临床治疗的方法与治疗效果，自2010年6月—2013年5月，该院通过科学手术方式治疗中低位直肠癌患者共57例，取得了较好的临床治疗效果，得到了患者及其家属的认可,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
病例选取该院收治的中低位直肠癌患者共82例，其中，女性患者共37例，男性患者共55例，年龄在32~80岁之间，平均的年龄是52.5岁。所有患者的病例都在手术前经过全面病理检查而确诊。临床表现上，患肿瘤下缘距齿状线＜5cm的患者共20例，5~8 cm的患者共46例，＞8cm 的患者共16例。按照患者的Dukes分期，属于A期的患者共12例，B期的患者共36例，C期的患者共29例，D期的患者共5例。按照患者的病理类型将患者进行分类，低分化腺癌的患者共30例，中分化腺癌的患者共41例，高分化腺癌的患者共7例，属于黏液腺癌的患者共有4例。
1.2 手术方式
在全部中低位直肠癌患者当中，实施Miles手术的患者共12例，占14.6%；实施Dixon手术和乙状结肠以及直肠吻合手术(以下简称保肛术)的患者共64例，占76.8%，其中，使用结肠肛管超低位吻合手术的患者共4例(4.9%)，共有两例患者(2.4%)分别实施了预防性的回肠造口与横结肠造口手术。
2 结果
全部中低位直肠癌患者中，临床治愈的患者共75例，占91.5%，手术后发生切口感染的患者共9例(11%)，吻合口狭窄的患者共5例(6.1%)，吻合口漏的患者共3例(3.7%)；局部复发的患者共7例(8.5%)，都分别是在手术以后的第3~12月内出现复发。经治疗后，共有3例患者(3.7%)出现排尿功能障碍现象，共两例(2.4%)患者出现性功能障碍，没有手术死亡病例发生。
3 讨论
近几年来的相关研究发现，直肠癌向远侧肠带的浸润范围＞2cm的不超过3%，所以对于直肠癌的远端肠段的切除，只需要＞3cm即可。在距离癌灶下方2~3cm位置切断直肠，应当属于最为合理与安全的科学手术方法[3]。另一方面，由于直肠并不是在盆腔内直行，在其下方大约1/3位置，紧贴骶前凹陷而呈弧形状走行，当充分的游离直肠并且切断双侧直肠侧的韧带以后，就可以使其延长3cm以上，这就为实施保肛手术而创造了非常有利条件基础。目前所使用的中低位直肠癌手术法，能够完全保留患者的肛门功能，还能保留盆腔的自主神经功能，尤其是伴随着双吻合器的不断改进，就可以更有效地帮助完成结直肠中低位的吻合手术，从而有效回避了不合理的患者肛门切除术方式。也正因为如此，保肛术己经成为目前中低位直肠癌患者最主要手术方式[3]。该研究组患者中，使用保肛手术的占76.8%。均取得了较好的效果。
该研究认为：在直肠癌肿切除以后，最少应当要保留齿状线上方1.5~2.0 cm的直肠黏膜，不然就很难吻合，并且会导致患者大小便控制能力下降；癌侵入肠的周径不能大于半圈；同时病理分化比较好。在实施保肛手术过程中虽然可以采用双吻合器，但一定要考虑到癌肿的根治性，并要保证排便的功能，而不能一味地追求保肛而忽视根治的最重要原则，因为如果引起患者出现局部的复发，将使治疗毫无意义[4]。所以，针对于患中低位高度恶性肿瘤，如果分化较差或者分期比较晚，并且伴有肛管括约肌严重浸润的患者，则只能选择使用Miles手术方式进行治疗。
在临床上中低位直肠癌常见的手术方法有以下几种：一是全直肠系膜切除手术，该方法在直视下，对骶前间隙以及盆筋膜脏层和壁层之间完成锐性分离；在分离的时候，要确保不能进入到直肠系膜以内；切除肿瘤远端的直肠系膜时，距离不能＜5cm，对于肠管切除时，其距离肿瘤远端的距离应当＞2cm。该手术方式针对上段直肠癌的患者却不能使用。第二是能够保留盆腔自主神经的手术即直肠癌根治术(PANP)。Topal B等[5]认为使用PANP的手术方式，比较适合于在Dukes C期前期的患者，由于此时盆神经丛的分支很小很细，一般都走行在“直肠侧韧带”的范围之内，在手术过程中，很难做到明确地解剖处理，所以在手术时，必须注意辨认清楚，并且只能够剪断走向肠壁方向的那段神经纤维，以尽最大可能地来保留住患者盆腔的自主神经，从而有效降低手术以后的并发症。从该组研究中，有3例患者排尿功能出现障碍，并有两例患者性功能出现障碍，这些症状的发生和手术过程中不慎损伤有密切关联。第三是对患者使用保肛手术，必要时在手术中使用肠道灌洗与预防性横结肠以及回肠造口等方式。廖健等[6]有关数据报道在临床上采用双吻合器进行保肛手术后，吻合口漏的发生率是2.9%。远远低于手工吻合的发生率(10%)；该组研究的64例患者都是采用双吻合器来实施保肛手术，都是经过使用保守的治疗方法以后顺利治愈出院。此外，手术过程中，如果吻合口的张力偏大，也是引起手术以后的吻合口漏的重要的影响因素。Sugihara等[7]认为，在临床上，要想降低吻合口的张力，行之有效的方法就是要充分地游离降结肠与结肠脾曲。通常情况下，针对中低位结直肠吻合的患者，在采用近侧结肠游离处理以后，在其下端超出耻骨联合位置的5~8cm的长度最为合适。此时应当使用和结肠直径很匹配的吻合器，原则上只能偏大，却不能偏小。这是因为，盆腔本来就很狭小，必须在充分扩肛以后，才能够放置吻合器，从而做到一次性地完成吻合器的击发[8]。在吻合完毕退出的时侯，一定要小心缓慢，并要对吻合圈进行常规检查，若发现有破裂缺损情况，应当及时地进行吻合口的修补。
综上，在针对中低位直肠癌患者实施手术治疗时，应当依据患者的具体临床病理分期与类型，来选择科学合理的手术方式，要严格执行临床直肠癌外科手术的治疗基本原则，既要保证癌肿的根治性切除，而且还必须保证手术的质量，从而有效预防或者减小并发症现象的发生率。
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参考文献
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[3] 李世拥,于波,骆成玉,等.经腹经肛门切除低位直肠癌经肛门行结肠直肠粘膜吻合术32例报告[J].中华普通外科杂志,2010, 15(4):229-231
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[5] Topal B,Penninckx F,Kaufman L,et al.Outcome after curativesurgery for carcinoma of the lower third of the rectum[J].British Journal of Surgery,2008, 11(3):716-718.
[6] 廖健,唐悦峰,余枭.保留盆腔自主神经的全直肠系膜切除术对中、低位直肠癌患者术后排尿和性功能影响的临床研究[J]. 中国现代医学杂志,2008,13(8):69-70.
[7] Sugihara K,Moriya Y,Akasu T,et al.Sphincter saving procedure for low rectal carcinoma[J].Nippon Geka Gakkai Zasshi,2007,24(1):1313-1315.
[8] 于波,李世拥,梁振家,等.直肠癌保肛术与Milse术临床疗效比较分析[J].中华普外科手术学杂志,2007(1):240-241.
(收稿日期:2013-12-10)