钟镇彬 吴良丰
汕头市潮阳区大峰医院 ,广东汕头 515154
[摘要] 目的 探讨3种内固定对股骨髁间粉碎性骨折的临床疗效。方法 选择符合条件的股骨髁间粉碎性骨折患者行手术切开复位后分别采用普通钢板内固定(A组)、髁支持钢板内固定(B组)及动力髁部螺丝内固定(C组)，比较3组患者Sanders临床评分及术后并发症发生情况。结果 3组患者Sanders临床评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。3组患者并发症以A组多见，但同B组、C组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 临床上对股骨髁间粉碎性骨折只要遵循切开复位内固定的原则，就有利于患者的关节功能恢复，采用3种内固定的临床效果无差异，对手术质量无明显影响。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 股骨髁间粉碎性骨折；内固定；骨外科
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2014)03(b)-0011-02
The Clinical Observation of Three Kinds of Internal Fixations for Femoral Intercondylar Comminuted Fracture
ZHONG Zhenbin WU Liangfeng
Shantou Chaoyang Dafeng Hospital,Shantou,Guangdong Province,515154,China
[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of 3 kinds of internal fixations for femoral intercondylar comminuted fracture. Methods The eligible patients with femoral intercondylar comminuted fracture underwent open reduction were given ordinary steel plate internal fixation(group A),condylar buttress plate internal fixation(group B)and dynamic condylar screw fixation(group C).And sanders clinical condition score and postoperative complications of three groups were compared.Results It showed that there were no statistically significant differences in Sanders clinical scores between the three groups of patients(P > 0.05).Of the three groups,the incidence of complications of group A was the highest,but compared that with group B and group C,the difference was not statistically significant(P > 0.05).Conclusion Open reduction and internal fixation for femoral intercondylar comminuted fracture are conducive to the recovering of joint function; there is no difference in the aspect of clinical effect between these three kinds of internal fixations in clinical practice,and no significant effect on the quality of surgery.
[Key words] Femoral intercondylar comminuted fracture; Internal fixation; Bone surgery
[作者简介] 钟镇彬(1979-)，男，广东汕头人，本科，主治医师，主要从事骨科工作。
股骨髁间粉碎性骨折是在高能量损伤下造成的关节内骨折，除累及关节面外，可伴有其他部位损伤，故临床治疗上难度较大，术后可能残留膝关节功能障碍等后遗症。为探讨3种内固定对股骨髁间粉碎性骨折的临床疗效,该院自2011年5月—2013年5月，对股骨髁间粉碎性骨折患者手术切开复位后分别采用普通钢板内固定、髁支持钢板内固定及动力髁部螺丝内固定进行比较，取得了不同的疗效，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择该院诊断为股骨髁间粉碎性骨折的患者共120例，所有患者均在术前行常规X线片或CT扫描后确诊。其中男性84例，女性36例，年龄24~69岁，平均38.5岁。骨折均为高能量暴力所致，其中车祸伤56例，撞击伤21例，坠落伤43例。根据患者骨折类型不同予不同处理措施，如开放型骨折可先行清创后骨牵引，术后2周根据创口愈合程度再行内固定术治疗；闭合性骨折则先予胫骨结节牵引治疗，在局部肿胀消除，患者病情平稳约1周后，可行切开复位内固定治疗。为了解骨折移位程度及骨折关节面的影响情况，需在术前牵引下行X线检查或CT检查，保证复位的正确。在术中我们选用普通钢板内固定者42例为A组，髁支持钢板内固定40例为B组，动力髁部螺丝内固定38例为C组。3组患者在性别、年龄、骨折原因及骨折类型上差异无统计学意义(P> 0.05)，结果具有可比性。
1.2 手术方法
在全麻或连续硬膜外麻醉下，于大腿下1/3近膝关节前外侧做切口，延髌腱外缘至胫骨结节，并于髌骨外侧将骨行骨膜剥离，此处应当尽量避免将内侧软组织剥离，并减少对骨折端的切开剥离程度。髁间骨折复位时若骨折块较小，可用克氏针暂时固定，之后复位股骨内外髁骨折，将胫骨关节面及膑股关节面恢复至平整状态。应用普通钢板内固定时，先预弯钢板，于近端三叉持骨钳固定，应当注意在固定过程中钢板的远端不能对关节面造成影响，且为保证术后膝关节屈伸功能正常，应减少股骨远端骨折块产生前后内外翻畸形的可能。术中对内固定牢固程度与骨折稳定状况进行检查，可为术后肢体功能锻炼时间及锻炼强度提供有价值的信息。术中出现前交叉韧带撕脱性损伤、侧副韧带损伤及半月板损伤后给予及时修补或部分切除处理。
1.3 术后处理
术后常规应用抗生素预防感染，并采取负压引流2d治疗。术后第2天即可行进行功能锻炼，可给予关节活动被动运动仪治疗；术后2周进行非负重扶拐行走。对损伤部位每2个月做1次X线检查，并结合骨痂生长情况适时选择完全负重行走。
1.4 疗效评定
按照Sanders临床评分标准对内固定效果进行评价，并统计3组患者并发症发生情况。
1.5 统计方法
采用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差(x-±s)表示，比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。
2 结果
2.1 3组患者Sanders临床评分标准比较
3组患者Sanders临床评分比较，差异无统计学意义(P > 0.05)，见表1。
2.2 3组患者并发症发生情况比较
3组患者并发症以A组多见，但同B组、C组比较，差异无统计学意义(P > 0.05)。见表2。
3 讨论
股骨髁间粉碎性骨折于交通事故、高空坠落伤中最为常见，由于股骨内外髁主要由松质骨构成，故此部位发生骨折时性质往往为粉碎性，骨折可伴有不同程度压缩，且此部位骨折涉及负重关节面，故给骨折复位带来较大难度[1]。当行切开复位内固定时，容易造成二次损伤，一方面此处骨折后关节面不够完整致复位困难，另一方面行切开复位时关节周围软组织易受到破坏，增加术后膝关节粘连及僵硬概率[2]。尽管当前治疗股骨髁间粉碎性骨折方法众多，但仍难以避免术后出现关节僵硬、创伤性关节炎的发生，故对股骨髁间粉碎性骨折的探讨有很大的必要。
传统手法复位对于股骨髁间骨折并不适用，主要在于该骨折类型为关节内骨折，其发生移位的内外髁难以得到正确纠正，特别是将塌陷的关节面恢复到正常水平存在很大困难，且通过长期固定对膝关节的功能恢复造成影响。有研究表明，膝关节固定时间超过4周即可发生退行性改变，这种病理性改变可随时间推移而逐渐加重，此过程不可逆，故最终可致患者膝关节粘连、僵硬[3]。采用切开复位，则可在清晰视野下对骨折块进行修整，可最大程度上将塌陷关节面恢复至平整状态，相比传统手法复位，切开复位后更利于膝关节的早期功能锻炼，对预防术后膝关节粘连及僵硬意义较大。无论是采用普通钢板、还是髁支持钢板或者动力加压髁部螺丝进行内固定，前提都是切开复位。固定物的选择可根据患者骨折具体情况进行，不同固定物之间也存在优缺点。如动力加压髁部螺丝固定，可通过动力加压螺纹钉对髁间骨折块加压，以更好的把持骨质疏松，具有较强的抗扭抗旋力，固定较为牢靠。但该固定方式劣势在于其螺纹钉与钢板的结合处较为突出，为保证钢板外侧进入股骨髁，必然要将外髁部分骨质去除，且突出部位的存在，使髂胫束在该部位的滑动可造成膝关节活动的不适[4]。髁支持钢板是根据股骨远端外形设计的弯曲加压钢板，支持强度相对动力加压髁部螺丝固定较小，但由于其冠状面及矢状面存在多个骨折线可供选择，故在应用准确的前提下可提供较好的稳定性及安全性[5]。该研究中发现，采用普通钢板、髁支持钢板或动力加压髁部螺丝进行内固定，术后效果及并发症发生率差异无统计学意义，故认为只要采用切开复位内固定术，无论选择何种内固定物，对患者治疗效果均类似，不过此种情况的出现或许同术者操作水平也有关系。
综上所述，我们认为对股骨髁间粉碎性骨折采用3种内固定效果无差异，内固定的差异对手术质量无明显影响。在临床上对股骨髁间粉碎性骨折只要遵循切开复位内固定的原则，就有利于患者的关节功能恢复。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献
[1] 张振兴, 严照明, 陈永田, 等. C 型股骨髁间粉碎性骨折的手术治疗 [J]. 中国矫形外科杂志, 2011, 19(24): 2097-2098.
[2] 吴扬帆, 吴河海, 陈智. 股骨髁间粉碎性骨折 78 例手术治疗体会 [J]. 吉林医学, 2013, 34(21): 4240.
[3] 姚永成, 王友华, 张正洲, 等. 内外侧双钢板内固定治疗复杂股骨髁间骨折 [J]. 中国骨与关节损伤杂志, 2010, 25(1): 52.
[4] 赵光辉, 王浩, 张堃, 等. 股骨髁间粉碎骨折的手术治疗及疗效观察 [J]. 实用骨科杂志, 2011, 17(2): 24-27.
[5] 黄章松, 章培峰, 顾圣华. 髁支持钢板治疗股骨髁间 C2, C3 型骨折 [J]. 临床骨科杂志, 2009, 12(4): 467.
(收稿日期:2013-12-09)