董 毅1 张文俊2 黄 熠2 程卫东2 于登峰2
1.大连大学附属新华医院盆底外科，辽宁大连 116021;2.大连大学附属新华医院肛肠外科，辽宁大连 116021
[摘要] 目的 探讨氨酚曲马多片不同给药模式对肛周疾病术后疼痛控制的影响。方法 将200例肛周疾病术后病人分为2组，每组100例，分别在术后72 h内按照按需给药模式和按时给药模式口服氨酚曲马多片，并在术后6 h、10 h、术后第1天、第2天晨起及睡前、术后72 h记录VSA疼痛评分。结果 术后6、72 h两组VAS评分比较，χ2分别为0.824、0.652，差异无统计学意义（P>0.05）；术后10 h、术后第1天、第2天VAS评分比较，χ2分别为0、0.002、0.031、0、0，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 按时给药模式对术后的疼痛控制明显优于按需给药模式，可以为临床在肛周疾病术后疼痛控制方面提供一定的帮助。
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关键词 疼痛;肛周疾病;手术
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）03（c）-0008-02
[作者简介] 董毅（1972.10-），男，辽宁大连人，医学硕士，副主任医师，副教授。从事普通外科、结直肠肛门外科的多学科综合诊治，肛周疾病的诊治，盆底疾病的诊治。
肛周疾病术后疼痛是病人最为关注的问题之一，肛肠科医生也使用各种方法加以解决，但仍面临疗效差、病人不接受等问题[1-2]。该院从2010年7月开始与全国十家医院联合开展多中心口服氨酚曲马片多用于肛肠术后疼痛控制疗效观察的研究。对比氨酚曲马不同给药模式在术后镇痛中的临床疗效，并分析两种给药方式的优缺点，为氨酚曲马多在肛肠良性疾病术后疼痛控制的合理应用提供理论依据。报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取大连大学附属新华医院肛肠外科临床资料完整的肛周良性疾病手术病人200例为研究对象。A组采用按需给药模式，100例中混合痔外剥内扎术后56例，肛周脓肿切开引流术后17例，肛瘘切除术后23例。B组采用按时给药模式，100例中混合痔外拨内扎术后41例，肛周脓肿术后29例，肛瘘术后21例，肛裂切除术后9例。所有病人均除外有其他脏器疾病、对曲马多或者乙酰氨基酚药物过敏以及术前长期服用止痛药者。
1.2 给药方法
药物购自西安杨森制药公司生产的氨酚曲马多片（商品名及通安，国药准字H20050676，规格：10片/盒），含盐酸曲马多37.5 mg和乙酰氨基酚325 mg。药物由专门护士分配，A组采用按需给药方式，即术后6 h开始根据病人需要给药，首次2片，之后1片/次，但两次服药时间＞6 h。B组为按时给药，即术后6 h开始服药，第1个6 h给药2片，以后每6 h给药1次。服药时护士在场，病人服药完毕后离开。两组分别观察72 h。
1.3 指标观察
采用线性VSA（视觉疼痛模拟评估法），设立VSA疼痛标尺，以0~10数字标记，其中0~3表示轻度疼痛，4~7表示中等度疼痛，8~10表示严重疼痛，分别于术后当日6 、10 h，术后第1天、第2天晨起、睡前（21：00），术后72 h记录VSA评分。72 h后填写病人病例报告表。
1.4 退出标准
如病人在72 h内出现其他脏器并发症、药物过敏或者合并使用其他止痛药物则选择退出该临床观察。
1.5 统计分析
采用SPSS13.0软件对数据进行统计分析，计数资料进行χ2检验。
2 结果
两组200例病人无退出。通过表1显示两组病人术后疼痛分级构成，比较除术后6 h、术后72 h外，两组均存在显著性差异，其中B组按需给药模式对疼痛的控制效果更加明显。
3 讨论
肛周疾病病人术后疼痛一直困扰临床，也是部分病人宁愿选择保守治疗、拖延病情也不肯主动手术的主要原因之一[3]。肛周疾病术后疼痛的原因主要是因为肛周末梢神经比较丰富且受脊神经支配，病人敏感度较高，病人排便及炎性物质刺激创面，或者肛门括约肌痉挛导致[4-5]。临床工作中也使用了许多止痛的方法，比如麻醉中长效止痛剂的应用、硬膜外止痛泵的使用等。疼痛在术后3 d内最为明显，因此在此时间内给药，可以有效缓解病人的疼痛，消除病人的紧张心理，从而促进疾病的早日康复。
氨酚曲马多是由盐酸曲马多（37.5 mg）和对乙酰氨基酚（325 mg）组成的复方制剂，在临床上广泛用于中重度疼痛的治疗[6]。国外学者[7]对氨酚曲马多、可待因、空白对照组0～8 h总疼痛缓解程度进行了临床研究，结果显示及通安术后镇痛的疼痛缓解度达到1.9，效果显著优于安慰剂1.2，与可待因/APAP的1.5，差异无统计学意义（p>0.05）。
该研究对200例肛周良性疾病病人随机分组，观察术后按需给药和按时给药两种模式病人术后6、10 h，术后第2日晨起、睡前，术后第3日晨起、睡前，术后第3日VAS评分，对比分析不同给药方式氨酚曲马多在术后镇痛中的临床疗效。A组、B组病人不同疼痛分级人数比较，χ2分别为0.824、0、0.002、0.031、0、0、0.652。统计学分析术后6 h、术后第3日两组病人疼痛程度差异无统计学意义（p>0.05），而两组病人术后10 h，术后第2日晨起、睡前，术后第3日晨起、睡前其差异有统计学意义（p<0.05），按时给药取得较为满意的镇痛效果。临床观察排便时病人疼痛明显加剧，与排便、换药等操作时未提前服药有关。肛肠疾病病人术后每6 h按时服用氨酚曲马多较痛时服药能使血药浓度达到稳定水平，减少了术后疼痛和括约肌痉挛有关，对术后疼痛控制效果良好，显著降低病人肛肠病术后各时间点静息VAS评分[8-9]。
病人对手术的满意不能等同于患者术后康复时疼痛得到充分的控制，结合临床研究建议在按时给药基础上改进给药方式，换药或者排便前如果离上次服药时间＞4 h可以提前30 min加服1片。患者每日排便前30 min和换药前30 min口服氨酚曲马多1~2片，具有一定的超前镇痛效果；手术前30 min口服两片，手术后每6 h服用1片；换药、排便及其他肛门创面操作前30 min加服1片（与前次服药＞4 h）。总之保证血药浓度是止痛的关键，个体化给药。
由于按时给药模式是由专人负责发药并监督病人将药服下，灵活性欠佳，定期服药对病人夜间睡眠及服药时疼痛评分较低病人生活质量造成了一定影响，相比较按需给药模式服药灵活，降低了试验成本，病人可以根据自身情况掌握服药的主动性。
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（收稿日期：2013-12-15）