胡海 龚义伟
广西梧州市人民医院普外科，广西梧州 543000
[摘要] 目的 分析腹腔镜与开腹肝左外叶切除对机体应激反应。方法 选取该院90例肝左外叶切除患者，根据患者手术方法的不同，将其分为腹腔镜组和开腹组，每组患者45例，于手术前以及手术后1 d，4 d，7 d时测量患者各项应激指数。对比两组患者应激指数以及临床资料。结果 手术后腹腔镜组患者应激指标上升较为缓慢，患者手术前后无明显应激反应；手术后开腹组各项应激指标开始升高，术后第1天内达到峰值，其中WBC、Cor与CRP上升最为显著，WBC达6.32±1.35×109/L，COR达（251.2±138.1）nmol/L、CRP达（1.04±0.37）mg/dL，与术前相比（P<0.05）随后缓慢下降，第7天开始恢复术前水平（P>0.05）。结论 腹腔镜与开腹方式都是肝左外叶切手术安全可靠的操作方式，但是腹腔镜肝左外叶切手术患者机体的应激反应显著低于开腹肝左外叶切手术患者。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 腹腔镜；开腹肝左外叶切手术；应激反应
[中图分类号] R657.3[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）06（a）－０096-02
肝左外叶切手术是临床较为特殊的一种手术类型，其腹部解剖结构较为独特，也正是这个原因使得该手术出现了一种新型的施术方法，即腹腔镜肝左外叶切手术[1]。腹腔镜最早应用于肝左外叶切的时间为上个世纪中叶，美国医学界最早利用腹腔镜对患者进行肝左外叶切。有调查显示腹腔镜肝左外叶切与传统的开腹肝左外叶切安全性几乎一致，并表示腹腔镜肝左外叶切将有可能成为肝左外叶切的“金标准”术式之一[2]。但是学者对腹腔镜肝左外叶切的机体应激反应研究却不多，因此，该研究选取该院2011—2013年间治疗的90例肝左外叶切除患者进行了相关研究，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取该院90例肝左外叶切除患者，根据患者施术方式的不同分为腹腔镜组和开腹组。腹腔镜组患者45例，男女比例为24:21，年龄为24~72岁，平均年龄为（34.6±2.1）岁；开腹组45例，男女比例为25:20，年龄为22~75岁，平均年龄为（35.7±2.4）岁。纳入标准[3]：患者为肝脏疾病并拟行肝切除手术，肝部良性病变大小不超过10 cm，恶性肿瘤不超过5 cm。患者心、肺、肾功能无严重性病变；患者肝功能Child-Pugh 分级B级以上，术后残留肝功能可以满足患者正常生理需求。排除标准[4]：肝三叶、肝中叶、右半肝切除患者；3个月内使用激素治疗患者。
1.2诊断标准
患者病变部位处于左肝位置，无严重肝硬化以及门静脉高压症；肿瘤尚未侵犯肝门；肿瘤尚未侵犯膈肌以及附近脏器；肝功能Child-Pugh 分级B级以上。
1.3方法
腹腔镜组患者行腹腔镜肝左外叶切，操作方式如下：对患者进行全麻，取仰卧位，头高脚低，选用Olympus 腹腔镜手术器械，全自动CO2气腹系统。观察孔选患者脐周位，通过气腹针建立气腹（8~10 mmHg），再置入8 mm trocar。同时于患者左、右锁骨中线位置各置入10 mm trocar，左腋前线位置置入12 mm trocar。30°腹腔镜置入后，观察患者腹腔情况，明确肝脏以及附近脏器情况，明确患者一、二肝门是否存在链接，统计肿瘤位置、大小、范围、数量。超声刀依次切开肝圆韧带、镰状韧带、左侧冠状韧带前叶、左三角韧带，将左肝抬起，切断肝胃韧带，直到切除静脉韧带根部为止。使用超声刀从镰状韧带左侧切入肝实质，配合吸引器，通过刮吸法粗离肝左静脉以及Ⅱ、Ⅲ段肝蒂，选用可吸收夹夹闭后离断。切除组织取标本袋收容，避免肿瘤细胞、病灶污染腹腔以及切口。病灶标本送常规检测。
开腹组患者行开腹肝左外叶切，操作方法如下：全麻，仰卧位。选左侧肋缘下腹部开口，对患者进行常规肝左外叶切。切除前需观察患者病灶分布情况，使用电刀标记肝预留切线，最后沿切线行常规肝左外叶切。
1.4观察方法
于手术前以及手术后1 d，4 d，7 d时抽取患者外周静脉血，分离血清后进行LI-6、TNF、WBC、BG、CRP以及Cor水平检测。LI-6、TNF、WBC、BG、CRP检测选用北京北方生物技术研究所生产试剂；Cor检测选用SysmxeSF一3000全自动血细胞分析仪测定。
1.5统计方法
该研究的所有数据通过SPSS17.0进行处理，计量资料使用（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分比表示，组间比较采用χ2检验。
2结果
手术后腹腔镜组患者应激指标上升较为缓慢，患者无明显应激反应，见表1。
手术后开腹组各项应激指标开始升高，术后第1 d内达到峰值，随后缓慢下降，第7天开始恢复术前水平，见表2。
3讨论
腹腔镜肝切除手术是肝切除微创化的重要内容，从1987年首次腹腔镜临床外科手术应用成功后，腹腔镜在外科手术上的应用逐步推广，涉及到妇产科、肠胃外科、泌尿外科等等方面。19世纪中叶腹腔镜开始应用于肝切除手术中，与传统的开腹肝切除手术相比，其具有创伤小、疼苦小、术后恢复快等优点[5]。但是相对的，腹腔镜肝切除手术与常规的开腹式手术相比，其对患者机体存在一些负面的影响：易导致患者出现腹腔内高压综合症、高碳酸血症以及引发患者缺血再灌注损伤等[6]。同时，和传统开腹术式一样患者机体的应激、代谢、呼吸以及循环系统都将出现一定影响。应激反应是影响患者术后恢复情况的重要因素之一，因此，明确腹腔镜肝切除手术的机体应激反应程度是极其必要的。
临床医学研究显示，创伤性手术后患者的应激水平与手术创伤大小成正比[7]。但是值得注意的是，随着腹腔镜技术在外科手术应用的逐步推广，其涉及的手术难度也相对增加，手术需求的时间、手术的难度将随之增大，患者应激情况也将复杂化。有研究显示，腹腔镜和开腹结肠切除时，腹腔镜对患者机体的应激反应依旧小于开腹术式，但是在手术难度较高的肾癌手术中，腹腔镜对患者机体的应激反应却大于开腹术式[8]。该次研究中，腹腔镜组患者手术后应激指标上升较为缓慢，患者无明显应激反应。而开腹组手术后各项应激指标开始升高，术后第1天内达到峰值，其中WBC、Cor与CRP上升最为显著，WBC达6.32±1.35×109/L，COR达（251.2±138.1）nmol/L、CRP达（1.04±0.37）mg/dL，随后缓慢下降，第7天开始恢复术前水平，对比两组情况，可以发现显著差异，与其他同类研究结果近似[9]。
综上，腹腔镜与开腹方式都是肝左外叶切手术安全可靠的操作方式，但是腹腔镜肝左外叶切手术患者机体的应激反应显著低于开腹肝左外叶切手术患者。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献
[1]吴超贤.全静脉麻醉与硬膜外麻醉对腹腔镜手术应激反应抑制作用的比较[J].中国实用医药，2013,8（1）：32-33.
[2]刘荣，赵国栋.肝左外叶切除“金标准”术式: 腹腔镜肝左外叶切除术[J]．中华腔镜外科杂志:电子版，2010，3(6):474－478.
[3]戴益.腹腔镜和开腹肝脏切除术对机体急性创伤的研究[D].杭州：浙江大学医学院，2009.
[4]吴文学. 腹腔镜胆囊切除术对机体急性创伤炎症应激反应的影响研究[J].中国全科医学，2010，5(15):135-136.
[5]陈卓林,陈明.腹腔镜胆囊切除术对机体影响的研究进展[J].中国微创外科杂志，2009，7(6):102-103.
[6]Vijan SS,Ahmed KA,Harmsen WS,et al.Laparoscopic vs open distal pancreatectomy:a single-institution comparative study[J].Archives of Surger. 2010,3（12）：214-215.
[7]岳平，赵宏志，秦鸣放.腹腔镜与开腹肝左外叶切除对机体应激反应的对照研究[J].中华肝胆外科杂志.2011,17（10）：813-815.
[8]王海彪，胡元达，何敏霞，等．免气腹与气腹全腹腔镜下肝叶切除术的对比研究[J]．中国微创外科杂志，2010，10（5）：391－394.
[9]张洪.腹腔镜辅助胆道镜、完全腹腔镜及开腹手术治疗胆石症的对比研究[J].中国医药导报,2012, 9(30):134-137.
（收稿日期：2014-03-02）