王文君 宋文萍
山东省寿光市人民医院，山东寿光 262700
[摘要] 目的 探讨脊柱手术过程中发生医源性脊髓损伤的相关危险因素，并提出预防措施，以期能为临床减少医源性脊髓损伤的发生提供一定的参考。方法 以脊柱手术发生医源性脊髓损伤的58例患者为脊髓损伤组，以1:3的比例随机抽取脊柱手术未发生医源性脊髓损伤的174例患者为无脊髓脊髓组，回顾性分析可能引起脊髓损伤的相关危险因素。结果 该院脊柱手术医源性脊髓损伤发生率为0.66%；高血压、糖尿病、术前牵引、椎管内突出物与硬膜粘连、术中使用双极电凝器、椎管内使用骨蜡或明胶海绵、结扎或栓塞节段动脉、三维矫形操作、术中使用甲基强的松龙两组之间比较差异有统计学意义（P<0.05）；多因素Logistic回归分析结果显示合并有高血压、合并糖尿病、术中使用双极电凝器、椎管内使用骨蜡或明胶海绵、结扎或栓塞节段动脉、三维矫形操作是引起患者患者发生医源性脊髓损伤的危险因素差异有统计学意义（P<0.05），术前牵引、术中使用甲基强的松龙是降低医源性脊髓损伤的保护因素差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 脊柱手术过程影响脊髓损伤发生的因素较多，应避免危险因素采取保护因素以减少医源性脊髓损伤的发生。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 医源性脊髓损伤；脊柱手术；危险因素；Logistic回归分析；预防
[中图分类号] R687.3[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）06（a）－０001-03
医源性脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）为脊柱手术最为严重的并发症之一，其发生率不高，但是一旦发生无论是保守还是非保守治疗均无法有效的改善患者脊髓损伤后的神经功能的恢复，因而脊髓损伤会严重影响到患者的后期生活质量[1-3]，给其家庭及自身带来严重的心理及经济负担。为探讨脊柱手术过程中发生医源性脊髓损伤的相关危险因素，该研究对该院2001年1月—2013年12月期间行脊柱手术的患者临床资料进行了回顾性分析，并且提出预防措施，以期能为临床减少医源性脊髓损伤的发生提供一定的参考。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
收集该院行脊柱手术的患者资料，入选标准：①患者在入院后接受了脊柱手术。②术前脊髓功能稳定。③临床资料完整者。④初次行脊柱手术者。根据入选标准共有8 824例患者纳入该研究，其中男性4 731例，女性4 093例，年龄12~84岁，颈椎2 317例，胸椎2 751例，腰椎3 756例；术前诊断所患脊柱疾病有椎间盘突出症、骨折脱位、畸形、肿瘤、黄韧带骨化症、椎管狭窄症等。将术后发生脊髓损伤的患者作为脊髓损伤组，在术后无脊髓损伤的患者中按照1:3的比例随机抽取对照病历，为无脊髓损伤组。医源性脊髓损伤的标准[4]：①患者术后发生脊髓感觉、运动或自主神经功能暂时性或永久性的下降。②可以通过医源性的因素解释脊髓损伤的原因。③如患者发生马尾损伤则不纳入脊髓损伤组。
1.2方法
将所有脊柱手术患者的病历进行整理，先将符合该研究纳入标准的患者病历单独整理，根据分组方法找出其中发生术后脊髓损伤的患者病历，根据抽样方法及抽样比例抽取对照例数，对对照的无脊髓损伤患者及发生脊髓损伤患者以下因素进行统计：患者年龄、性别、病程的急缓、术前所患脊柱疾病、其他合并症、术前降压、术前牵引、术中使用双极电凝器、手术时间、引流情况、使用明胶海绵或骨腊、甲基甲基强的松龙的使用、结扎或栓塞节段动脉、三维矫形操作等，对以上因素进行后期在整理分析。
1.3统计方法
数据采用SPSS 17.0统计学软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，进行t检验，多因素分析采用Logistic回归分析。
2 结果
2.1脊髓损伤的发生率及两组入选患者一般资料
患者行脊柱手术后发生脊髓损伤者共58例，脊髓损伤发生率为0.66%，其中男性32例、女性26例，年龄＜60岁者18例，≥60岁40例，颈椎13例、胸椎18例、腰椎27例；无脊髓损伤组共入选患者174例，其中男性114例、女性60例，年龄＜60岁者57例，≥60岁117例，颈椎36例、胸椎59例、腰椎79例。
2.2 脊髓损伤组与无脊髓损伤组临床因素比较
将两组患者相关临床因素进行比较结果显示两组患者性别、年龄、病程、手术部位、心脏病、脊柱畸形、手术时间之间比较差异无统计学意义（P>0.05），高血压、糖尿病、术前牵引、椎管内突出物与硬膜粘连、术中使用双极电凝器、椎管内使用骨蜡或明胶海绵、结扎或栓塞节段动脉、三维矫形操作、术中使用甲基强的松龙两组之间比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.3医源性脊髓损伤的危险因素多因素Logistic回归分析
将高血压、糖尿病、术前牵引、椎管内突出物与硬膜粘连、术中使用双极电凝器、椎管内使用骨蜡或明胶海绵、结扎或栓塞节段动脉、三维矫形操作、术中使用甲基强的松龙作为自变量，以患者出现术后的脊髓损伤为因变量，多因素Logistic回归分析结果显示合并有高血压、合并糖尿病、术中使用双极电凝器、椎管内使用骨蜡或明胶海绵、结扎或栓塞节段动脉、三维矫形操作是引起患者患者发生医源性脊髓损伤的危险因素差异有统计学意义（P<0.05），术前牵引、术中使用甲基强的松龙是降低医源性脊髓损伤的保护因素差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
3讨论
脊柱手术是专业性强的外科领域，椎间盘突出、脊柱骨肿瘤、黄韧带骨化症、椎管狭窄症等脊柱疾病均可通过外科手术治疗，但是如术者对脊柱解剖特点不了解及操作技术不成熟，手术会造成患者出现医源性的脊髓损伤。文献报道[4]显示，脊柱手术医源性脊髓损伤的发生率一般在0.5%左右，该院回顾性分析结果显示该院脊柱手术患者医源性脊髓损伤发生率为0.66%，医源性脊髓损伤虽然发生率不高，但是一旦发生则会对脊髓形成压迫、再灌注损伤等，出现感觉、运动、自主神经障碍，部分患者呈现截瘫或不完全瘫痪，对患者后期生活质量影响极大。
文献报道显示[5-7]，在脊柱手术中如采取阶段动脉结扎或栓塞、脊柱畸形三维矫形等操作时患者发生医源性脊髓损伤的风险性较大，该研究回顾性分析结果显示合并高血压、合并糖尿病、脊髓MRIT2高信号、术中使用双极电凝器、椎管内使用骨蜡或明胶海绵、结扎或栓塞节段动脉、三维矫形操作是引起患者发生医源性脊髓损伤的主要危险因素，而术前牵引、术中使用甲基强的松龙是降低医源性脊髓损伤的保护因素。合并高血压的患者在术前需要进行控制性降压治疗，节段动脉结扎或栓塞是减少术中出血常用的方法，以上措施均会影响到脊髓血流量的供应，并且通过影响白三烯、血栓素A2等血管活性物质而导致血管闭塞，缺血还会通过影响SCBF调节机制则出现血管收缩加重脊髓缺血[8]。患者合并有糖尿病时其氧化能力会降低，对氧自由基的清除作用下降，血液动力学相对会处于高粘状态，因而脊髓的缺血情况会相对较为严重[9]。术中使用双极电凝器及椎管内使用骨蜡或明胶海绵均是为了起到术中止血的目的，但以上操作在起到止血作用的同时还会对脊髓形成压迫作用，也会引起脊髓神经部分功能受损[10]。三维矫形操作是对畸形脊柱畸形牵拉矫形的方法，但是牵拉不当也会引起脊髓的损伤。术前牵引与术中甲基强的松龙的使用有助于降低医源性脊髓损伤，分析原因可能是术前的脊柱牵引能促使存在病变的黄韧带伸展变薄、椎板后变得相对光滑一些[10]，因而可以减少术中发生脊髓损伤的几率；甲基甲基强的松龙具有抗炎、抗氧化、免疫抑制等作用，临床研究已经证实在术中使用甲基强的松龙具有保护脊髓的作用[11]，其机制主要为维持神经的血供、减少神经组织细胞的纤维退化，增强神经细胞及神经元的兴奋性增强兴奋传递能力，抑制脂质的水解及过氧化，减少钙离子在细胞内环境中的蓄积，通过以上环节从而起到保护脊髓受损。
综上所述，脊柱手术过程影响脊髓损伤发生的因素较多，如何针对相关危险因素进行预防及减少医源性脊髓损伤是临床医师必须要关注的问题，该研究通过研究结果及多年的工作经验认为可通过以下措施以降低医源性脊髓损伤的发生：①积极治疗高血压、糖尿病等合并症。患者术前如存在高血压要合理降压，不能将血压控制更低，防止出现控制性降压导致的术中脊髓供血不足，对血糖高的患者要将血糖控制在合适范围后在建议进行手术。②减少术中使用双极电凝器止血，在打开椎管后减少椎管内使用骨蜡或明胶海绵止血，结扎或栓塞节段动脉时注意避开脊髓主要供血分支。③对脊柱畸形的患者，在行三维矫形操作时注意与前路松解手术方法相配合，不要进行过度的压缩或撑开操作。④对分急性手术患者尽可能进行术前牵引，患者术中使用提倡使用甲基强的松龙进行治疗，但是也要在术后注意甲基强的松龙有可能引起术后感染及其他并发症的发生率增高的不良反应。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献
[1]付金英，王元娇，林坚.脊髓损伤患者配偶的生活质量及其影响因素的研究[J]．中华物理学与康复杂志，2011，33（10）：759-761.
[2]Wijesuriya N, Tran Y, Middleton J, et al. Impact of fatigue on the health-related quality of life in persons with spinal cord injury[J]. Archives of physical medicine and rehabilitation, 2012, 93(2): 319-324.
[3]方忠，李锋，熊伟，等.医源性脊髓损伤患者的社会心理因素研究[J]．华中科技大学学报:医学版，2010，39（3）：399-401.
[4]陈奇，李锋，沈凯，等.医源性脊髓损伤患者流行病学特征分析[J].神经损伤与功能重建，2011，6（2）：123-127.
[5]张宏其，盛斌，黄术，等.颈、胸椎手术中医源性脊髓损伤的危险因素分析[J].中华创伤杂志，2011，27（8）：673-678.
[6]Cragg J J, Stone J A, Krassioukov A V. Management of cardiovascular disease risk factors in individuals with chronic spinal cord injury: an evidence-based review[J]. Journal of neurotrauma,2012,29(11):1999-2012.
[7]Flank P, Wahman K, Levi R, et al. Prevalence of risk factors for cardiovascular disease stratified by body mass index categories in patients with wheelchair-dependent paraplegia after spinal cord injury[J].Journal of Rehabilitation Medicine, 2012, 44(5): 440-443.
[8]Krassioukov A. Autonomic dysreflexia: current evidence related to unstable arterial blood pressure control among athletes with spinal cord injury[J].Clinical Journal of Sport Medicine, 2012,22(1): 39-45.
[9]Ma L, Nagai J, Sekino Y, et al. Single application of A2 NTX, a botulinum toxin A2 subunit, prevents chronic pain over long periods in both diabetic and spinal cord injury-induced neuropathic pain models[J].Journal of pharmacological sciences, 2011, 119(3): 282-286.
[10]陈奇，李锋，吴巍，等．脊柱手术操作与医源性脊髓损伤的相关性分析及应对策略[J].华中科技大学学报:医学版，2011，40(2)：209-212．
[11]Chen H C, Fong T H, Lee A W, et al. Autophagy is activated in injured neurons and inhibited by methylprednisolone after experimental spinal cord injury[J]. Spine, 2012, 37(6): 470-475.
[12]Cerqueira S R, Oliveira J M, Silva N A, et al. Microglia Response and In Vivo Therapeutic Potential of Methylprednisolone‐Loaded Dendrimer Nanoparticles in Spinal Cord Injury[J]. Small, 2013, 9(5): 738-749.
（收稿日期：2014-03-02）