杨建伟
中国医科大学北京顺义区医院普外二科，北京 101300
[摘要] 目的 探讨比较腹腔镜阑尾切除与开腹阑尾切除术的疗效。方法 将该院2013年1—12月收治的245例阑尾炎病例，按患者意愿分为对照组140例，观察组105例，对照组行常规开腹手术，观察组行腹腔镜手术，收集观察比较两组患者临床资料。结果 观察组与对照组在手术时间上差异无统计学意义（55±2.1）vs（57±3.5）（P＞0.05），在出血量（7.5±2.1）vs（15.0±3.2）、排气时间（22.7±3.0）vs（34.6±5.0）、住院时间(3.2±1.3）vs（5.4±1.8)、切口感染率（1.9％vs7.1％）、肠梗阻发生率（1.0%vs3.6％）方面均明显少于开腹手术组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 腹腔镜阑尾切除术明显优于开腹手术，是今后阑尾切除的主要方式。
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关键词 开腹手术；腹腔镜；阑尾切除术；效果
[中图分类号] R6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）08（b）－０081-02
阑尾炎是外科常见病，是最多见的急腹症，自从Mcburney首先使用开腹方法治疗阑尾炎至今已有100多年的历史，这种经典方式仍是目前大多数外科医生的首选。虽然目前腹腔镜技术成熟并广泛应用于外科领域，而且早在1983年德国医生Semm K[1]就已完成首例腹腔镜阑尾切除术，但它做为一种比较简单的腹腔镜手术，还没有被外科医生广泛接受。为探讨比较腹腔镜阑尾切除与开腹阑尾切除术的疗效，该研究2013年1月—2013年12月间阑尾炎患者245例为研究对象，就这两种手术方法进行疗效分析。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该研究回顾分析了该院收治的行手术治疗阑尾炎患者共计245例，均无循环不稳定、严重心肺疾患等情况。根据患者意愿选择分为观察组（腹腔镜手术）105例，其中男61例，女44例，平均年龄（47.3±1.5）岁，术后病理证实单纯性阑尾炎17例，化脓性阑尾炎64例，坏疽性阑尾炎24例。对照组（开腹手术）140例，其中男85例，女55例，平均年龄（45.1±2.2）岁，术后病理证实单纯性阑尾炎25例，化脓性阑尾炎80例，坏疽性阑尾炎35例。
1.2 方法
1.2.1 观察组 患者平卧位，全麻，脐上缘取一约1 cm切口作为观察孔，建气腹，压力12~13 mmHg，置入直径10 mm的Trocar，进镜，取左下腹反麦氏点做长约10 mm切口作为操作孔，根据阑尾位置取右下腹长约5 mm切口作为辅助孔，沿结肠系带找到阑尾提起，超声刀或Ligasure血管闭合系统自根部切断系膜[2]，距阑尾根部0.5 cm以1~2枚hem-o-lok夹毕，远端以超声刀或Ligasure血管闭合系统切断。切除阑尾自左下腹Trocar取出，阑尾较粗者置入标本袋中取出。腹腔渗液较多者可冲洗，也可经Trocar置入引流管自腹壁引出。
1.2.2 对照组 同传统方法，全麻或硬膜外麻醉，取右下腹麦氏切口或经腹直肌切口，长度根据术者习惯及腹壁厚度、阑尾位置定。进腹后沿结肠系带找到阑尾，距根部0.5 cm缝扎，再距缝扎线远端0.5 cm切断阑尾，碘酒酒精涂擦。盲肠壁上缝荷包线将阑尾残端埋入，也可做8字缝合。阑尾穿孔、腹腔渗液较多可冲洗并放置引流管。
1.3 评价标准
比较两组患者手术时间、出血量、排气时间、住院时间、切口感染率、肠梗阻发生率。
1.4 统计方法
采用SPSS17.0软件对研究数据进行分析，计量资料采用t检验，对于计数资料采取χ2检验。
2 结果
腹腔镜组患者在出血量、排气时间、住院时间、切口感染率、肠梗阻发生率方面明显少于开腹手术组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者手术时间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1、2。
3 讨论
每个普外科医生都与阑尾炎这种”经典”疾病打过交道，医学欠发达时期，阑尾炎的致死率相当之高，随着医疗技术进步及抗生素的更新换代，这一比例大幅降低，虽然目前大多数阑尾炎经抗炎治疗能明显好转，但手术切除仍是治愈这种疾病的最佳方案。同时随着大众对美容的要求及对医生诊断精确化的要求越来越高，腹腔镜阑尾切除逐渐走向前台。但目前仍有许多外科医生对腹腔镜阑尾切除术持怀疑态度，简单地认为切口长度相对于开腹手术无明显优势，而且伤口数量增多。其实腹腔镜手术同时也是一种诊断方式，症状体征不典型的急腹症的诊断有时是很困难的，一些需要开腹探查的急腹症切口位置、长度的选择让人纠结，而腹腔镜以不变应万变，全面探查腹腔，免去阑尾位置异常造成的切口不断延长的情况[3]。该研究中，观察组平均手术时间较对照组减少（55±2.1）vs（57±3.5），但差异无统计学意义（P＞0.05），并未显示腹腔镜手术优越性，和杨剑[4]研究结果相同，究其原因，虽然腹腔镜手术：开关腹时间短、寻找阑尾时间短、超声刀或Ligasure血管闭合系统闭合阑尾血管牢靠迅速、hem-o-lok结扎钉夹毕阑尾残端简单快速，较开腹手术时间明显减少，但该研究中腹腔镜手术毕竟为新开展项目，初期术者在器械使用上尚不成熟，全身麻醉准备时间较长，并且该研究中多例阑尾与周围组织粘连紧密，腹腔镜下分离困难，均相应延长手术时间，我想随着腹腔镜手术的成熟，手术时间会相应缩短，较开腹手术显示出优越性。本研究显示，腹腔镜组的出血量较开腹手术明显减少（7.5±2.1）vs（15.0±3.2）差异有统计学意义（P＜0.05），主要体现在腹腔镜手术中Troca一次性进腹腹壁损伤轻出血少、不存在延长切口引起额外出血、肠钳分离阑尾较轻柔及超声刀、Ligasure闭合血管准确牢靠，尤其在处理水肿质脆的阑尾系膜时出血量明显较传统丝线结扎缝扎明显减少，另外腹腔镜手术清晰广阔的视野较开腹手术较为局限的视野同样为减少出血量提供帮助。该研究还显示腹腔镜组的排气时间、住院时间及肠梗阻发生率这几个相关联指标，也明显少于开腹手术组（22.7±3.0）vs（34.6±5.0），（3.2±1.3）vs（5.4±1.8），（1.0%vs3.6％），差异同样有统计学意义（P＜0.05），与文献报道一致[5]，主要在于腹腔镜手术中：①手术操作对肠管刺激轻，术后蠕动恢复快。②肠管未直接暴露于空气中，减少浆膜损伤引起粘连梗阻。③腹腔渗液冲洗彻底、减少术后肠管麻痹、粘连引起的排气时间滞后或梗阻。④手术切口单纯，单层缝合，腹壁损伤轻，肌肉牵拉疼痛感轻微，独立下床活动早，相应地缩短了住院时间。该研究中腹腔镜组出现1例肠梗阻，此病例术中诊断坏疽性阑尾炎并穿孔，腹腔脓液较多，术中只做了吸引而未冲洗可能是导致术后梗阻的原因，之后的较严重病例，我们增加了冲洗步骤，均未再出现肠梗阻情况。切口感染是外科医生最为头痛的问题之一，急性化脓性阑尾炎和坏疽穿孔性阑尾炎的开腹手术切口感染率比较高，特别是肥胖患者开腹手术切口感染率更是高达91%[6]，该研究中开腹手术切口感染率虽无文献中较高的比例，但相较腹腔镜手术还是成倍增加（1.9％vs7.1％），差异有统计学意义（P＜0.05）。该研究中腹腔镜组切口有一定的感染率（1.9％），并且2例感染都发生在开展此项手术初期，考虑和脐上观察孔位置的选取过于接近脐部有关，随着之后切口选取技巧的成熟，未再发生感染病例。同时切除的阑尾自Troca套筒或标本袋中取出，避免与切口直接接触，也是降低切口感染率主要原因[7-8]，而且即使存在感染，未缝合的腹膜裂口也能起到内引流的作用，切口恢复较快，减去患者及医生换药之苦。最后，腹腔镜手术美容效果也不容忽视，尤其是瘢痕体质患者。然而，对于一些根部坏疽、粪石嵌顿、腹膜后阑尾的病例，腔镜手术处理还是比较困难[9]，有些还是需要与开腹手术相结合。另外相对高昂的费用也是其不足之处，但随着经济发展及术者手术手法成熟时间的缩短，费用仍有减少空间。
综上所述，腹腔镜阑尾炎较于开腹手术优越性明显，适于大规模推广。
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参考文献
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[5] 杨全云，张晓雨，平洪，等.腹腔镜阑尾切除术与开腹手术疗效的对比研究[J].山西医药杂志，2013，42（8）：921-922.
[6] 苑军正，翟淑华，赵国强.肥胖病人腹腔镜阑尾切除术168临床分析[J].河南外科学杂志，2012，18（3）：34-35.
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（收稿日期：2014-05-12）