周 勇
中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院胸外二科，湖南长沙 410013
[摘要] 目的 探讨食管癌患者行不同外科手术治疗的近远期疗效。方法 选取该院2008年5月—2011年5月间收治的食管癌患者，分别采用左胸单切口，右胸与上腹部正中双切口，右胸、腹部与颈部三切口手术等3种不同术式展开治疗，对3种手术方法的治疗效果进行对比。结果 双切口手术组手术时间相比单切口组与三切口组明显延长，双切口组与三切口组术中出血量显著低于单切口组，3组患者术后恢复时间差异无统计学意义。单切口、双切口、三切口手术组患者淋巴结清扫数量依次升高。3组患者并发症发生率对比差异无统计学意义，单切口组与双切口组3年生存率显著低于三切口组。结论 左胸单切口、右胸与上腹部正中双切口、右胸、腹部与颈部三切口食管癌根治术在食管癌患者治疗中均具有一定优势与不足，经综合评价三切口手术食管癌根治术在食管癌患者中的应用价值最高，可有效延长患者生存期，缓解患者痛苦，值得在临床中推广。
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关键词 食管癌；手术治疗；吻合术；并发症
[中图分类号] R619 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）08（c）－０095-02
[作者简介] 周勇（1964.8-），男，本科，副主任医师，研究方向：胸部肿瘤基础及临床研究。
食管癌是发生在食管上皮组织的恶性肿瘤，当病情发展到中、晚期时，其治愈的难度就较大。因此，对于食管癌应早发现、早治疗。据统计，中国是世界上食管癌高发的国家之一，仅次于胃癌占第2位，其发病患者的年龄较大，男性患者多于女性患者[1]。目前食管癌治疗的主要方式是食管癌根治术，通过病灶有效切除的方法治疗疾病[2]。为探讨食管癌患者行不同外科手术治疗的近远期疗效。选取该院2008年5月—2011年5月间收治的136例食道癌患者的手术治疗及术后并发症的情况进行汇总分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该院2008年5月—2011年5月行手术治疗的食管癌患者共136例，其中男97例（占71.0%），女39例（占29.0%），年龄49~76岁，平均年龄（53.4±6.7）岁。肿瘤位于颈段18例，胸上段37例，胸中段59例，胸下段21例。术后病理检查证实，其中鳞癌79例，腺癌44例、腺鳞癌12例，类癌3例。术前伴心脏病患者2例（占2.0%），伴慢性阻塞性肺病（COPD）的患者95例（占70.0%）；术前进行TMN分期，Ⅰ期患者21例，Ⅱ期患者32例，Ⅲ期患者66例，Ⅳ期17例。根据患者手术切口的选择分为3组，单切口组患者选择左胸单切口食管癌根治术，34例患者中男25例，女9例；双切口组患者术式为右胸与上腹部双切口食管癌根治术，81例患者中，男58例，女23例；三切口组患者术式选择为右胸、上腹部与颈部三切口食管癌根治术，21例患者中男14例，女7例。3组患者各项一般资料两两对照，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 治疗方法
所有患者均展开手术治疗，手术前进行X线、胸部CT、肺功能等检查，以全面了解肿瘤的位置及与周边器官的关系。对于有合并症者术前进行对症治疗，心脏病患者行心功能检查；对COPD患者行肺功能检查，并于术前7 d戒烟，术前3 d行呼吸道准备，使肺功能改善。所有患者麻醉方式均为气管插管全麻。
单切口手术组患者手术切口为左侧第6肋胸后外侧切口，入路后切断隔膜上方食管，将胸部食管游离，直至主动脉的弓下或弓上水平位置，将纵膈不分的淋巴结清扫，如果患者肿瘤对周围组织的侵犯较为明显，则在隔膜上方将胸导管结扎。将食管与胃连接位置断离，制作尺寸为4 cm的管状胃，提升至胸腔位置后进行弓下或弓上吻合。
双切口组患者首先在上腹部正中切口进入腹腔，将腹腔内部淋巴结清扫后，将腹部切口关闭。切换至左侧卧位，切口选择为右胸后外侧第4肋间入路，将胸段食管游离，直至奇静脉弓与胸膜顶的水平位置，将食管周围脂肪组织与纵膈淋巴结清扫后，在食管残端进行端侧吻合术。
三切口组患者选择胸、腹、颈三切口食管癌根治术切除术，手术方式为：经右胸后外侧做第1个手术切口，并于第5肋间进胸，清除胸段食管及纵隔内的淋巴结，关闭胸部切口后。体位改为平卧位，上腹部正中开切口，游离全胃，清除腹腔淋巴结，切除腹部食管、贲门及胃小弯癌灶，同时清除贲门旁、胃小弯及胃左动脉旁淋巴结，缝缩胃腔呈管状。于左胸锁乳突肌前内侧缘作颈部斜纵切口，游离颈段食管，将缝缩的管状胃腔通过膈肌食管裂孔置于后纵隔食管床提至颈部，沿咽下缘将胃、咽结节缝合，胃壁作一横切口，用普通1号丝线先缝合后壁并将胃管置入胸胃内，行管胃与食道上残端间断缝合浆肌层包埋，最后将胃缝合固定于胸骨柄上缘之颈肌上，减低吻合口张力，使颈胸通道周围关闭；对于颈部切口，置橡皮引流，分层吻合。
术后所有患者均切除组织送病理科进行检查，并给予静脉营养及肠内营养。
1.3 观察指标
统计两组患者的手术时间、术中出血量、术后恢复时间，以及淋巴结清扫数量、淋巴结转移情况以及并发生发生率。所有患者均在出院后追踪随访3年，观察记录患者死亡率[3-4]。
1.4 统计方法
采用SPSS13.0软件对研究数据进行处理，计数资料检验方法采用χ2检验，计量资料检验方法采用t检验。
2 结果
2.1 围手术期指标分析
3组患者的手术时间、术中出血量以及术后恢复时间统计结果，见表1。双切口手术组手术时间相比单切口组与三切口组明显延长（P＜0.05），单切口组与三切口组手术时间相比差异无统计学意义（P＞0.05）。双切口组与三切口组术中出血量显著低于单切口组（P＜0.05），双切口组与三切口组术中出血量差异无统计学意义（P＞0.05）；单切口组、双切口组与三切口组患者术后恢复时间差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。
2.2 淋巴清扫数量分析
单切口手术组患者平均淋巴清扫数为（14.2±4.3）枚，双切口组患者平均清扫淋巴数为（19.6±5.2）枚，三切口组患者平均淋巴清扫数为（22.6±4.4）枚。单切口手术组患者平均淋巴清扫数相比其他两组显著减少（P＜0.05），双切口手术组患者平均淋巴清扫数明显低于三切口手术组（P＜0.05）。
2.3 术后并发症发生情况分析
术后患者出现并发症及感染情况，见表2。3组患者并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.4 术后生存率统计情况
单切口组患者术后3年生存23例，生存率为67.65%；双切口组患者术后3年生存56例，生存率为69.14%；三切口组患者术后3年生存16例，生存率为76.2%。单切口组与双切口组3年生存率显著低于三切口组（P＜0.05），且单切口组与双切口组3年生存率差异无统计学意义（P＞0.05）。
3 讨论
食管黏膜下层及肌层的淋巴管含量丰富，而食管癌的发生及发展与淋巴结双向跳跃式转移有关[5]，因此，影响食道癌手术疗效的最主要因素除手术切除长度外，还包括淋巴结清除范围。
随着对食管癌诊治研究的深入，目前的临床研究认为，经左胸一切口食管癌根治术，或左胸左颈二切口食管癌根治术不能清扫右侧纵隔及食管旁淋巴结，属于不完全二野淋巴结清扫，在国内仅推荐作为食管胃交界处癌或食管下段癌的手术治疗方法[6]。
双切口手术组手术时间相比单切口组与三切口组明显延长，双切口组与三切口组术中出血量显著低于单切口组，3组患者术后恢复时间差异无统计学意义。通过这一研究结果可以看出，胸腹两切口手术组时间最长，而左胸单切口手术与颈胸腹三切口手术时间无明显差别，左胸单切口术式切口暴露好，术中患者无需改变体位，同时术者操作较熟练，而颈胸腹三切口手术中，术者可分胸腹两组同时进行手术，操作较方便，因此手术时间也较短。与左胸单切口术式相比，右胸与上腹部切口术式能够更好的暴露全纵隔，能够更好的清理包括喉返神经区域在内的胸腔淋巴结，同时对包括胃左动脉旁淋巴结在内的腹腔淋巴结清扫也较左胸经纵隔途径更为彻底。
研究发现，手术治疗后会产生一定的并发症，减少并发症的出现也是食管癌治疗的关键。改进吻合技术这是预防吻合口瘘的主要措施，至于吻合技术的提高，首先是手术必须显露良好，操作轻柔、精细，每缝1针均应准确可靠，使吻合口的后壁对合整齐、缝合牢固，有利于吻合口粘膜愈合，打结时切勿过分牵拉缝线或结扎太紧，以免影响吻合部血运并防止缝线切割组织[8]。吻合方法的改变有可能减少吻合口瘘，如果吻合术正确掌握，并消除其他不良影响，预防术后吻合口瘘的发生是有可能的。
颈部吻合口瘘往往是食管癌颈部吻合最常见的并发症之一，随着临床研究的不断深入，食管癌的颈部吻合目前包括纯手工吻合、直线型切割吻合器侧侧吻合、圆形吻合器端侧吻合3种方法。纯手工吻合不使用一次性手术器械，手术费用相对较低，但吻合时间长，较器械缝合欠精密，易出现吻合口瘘等并发症；圆形吻合器吻合实现了快速及精密缝合，但大量研究指出其更易出现吻合口狭窄；直线型切割吻合器侧侧吻合在保证快速精密的前提下，理论上能保证吻合口更大更通畅，是较理想的吻合方式，但该吻合方式应用仍较少，且需要完成一定的学习曲线，有待进一步的临床研究证实其适用性。
综上所述，左胸单切口、右胸与上腹部正中双切口、右胸、腹部与颈部三切口食管癌根治术在食管癌患者治疗中均具有一定优势与不足，综合评价三切口手术食管癌根治术在食管癌患者中的应用价值最高，可有效延长患者生存期，缓解患者痛苦，值得在临床中推广。
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参考文献
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（收稿日期：2014-05-28）