杨家道 秦用华 谭雪微
广西贵港市妇幼保健院手麻科，广西贵港 537100
[摘要] 目的 探讨硬膜外麻醉复合咪达唑仑与硬膜外麻醉复合丙泊芬在小儿腹股沟斜疝手术中的临床应用效果。方法 选取在该院行小儿腹股沟斜疝手术的90例患儿，随机分为A组和B组，每组45例，A组行硬膜外麻醉复合咪达唑仑，B组行硬膜外麻醉复合丙泊芬。比较两组患儿的舒张压（DBP）、收缩压 （SBP）及脉搏氧饱和度（SPO2）等的变化，以及麻醉满意度、不良反应发生率及躁动等指标。结果A组患儿的呼吸抑制发生率明显低于B组（P<0.05）；注药2 min后B组患儿BP及P均有所下降，3 min后约稍有回升，但是始终维持在正常偏低的水平；A组患儿于手术醒后出现复视、呕吐、兴奋及哭闹现象；B组患儿在手术中安静且无明显躁动，麻醉效果也明显优于A组。结论 丙泊芬静脉复合麻醉能让患儿迅速入睡、迅速苏醒，且醒后出现的不良反应较少、效果较好，值得在今后的临床治疗中推广使用。
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关键词 硬外膜麻醉；咪达唑仑；静脉麻醉；小儿腹股沟斜疝手术
[中图分类号] R72 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）07（c）－０082-02
[作者简介] 杨家道（1976.10-），男，壮族，广西贵港人，学士，主治医师，从事麻醉方向的研究。
目前小儿外科治疗中已经广泛使用腹腔镜技术，但是由于小儿生理特点和解剖结构特殊，加之手术可能干扰小儿循环和呼吸系统，可导致强烈的应激反应的发生，所以对小儿的麻醉要求较高[1-2]。小儿腹股沟斜疝手术中通常采用硬膜外麻醉复合咪达唑仑和硬膜外麻醉复合丙泊芬静脉麻醉两种麻醉方式。为探讨硬膜外麻醉复合咪达唑仑与硬膜外麻醉复合丙泊芬在小儿腹股沟斜疝手术中的临床应用效果。现分析2012年3月—2013年9月间在该院行小儿腹股沟斜疝手术的90患儿临床资料，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取于该院行小儿腹股沟斜疝手术的患儿90例作为研究对象，所有患儿随机分为A组和B组，每组45例，A组行硬膜外麻醉复合咪达唑仑，其中女18例，男27例 ，平均年龄为（8.24±1.62）岁，体重（28.34±5.48）kg；B组行硬膜外麻醉复合丙泊芬静脉麻醉，其中女16例，男29例，年龄（8.62±2.12）岁，体重（29.22±6.12）kg。手术期前，两组患儿均无代谢性疾病和心肺疾病。
1.2 麻醉方法
A组麻醉方法：45例患儿均于手术前30 min，常规肌肉注射5 mg/kg苯巴比妥钠和0.02 mg/kg阿托品，开放静脉，经鼻给氧。选择椎间隙T12～L1穿刺。穿刺成功后向头端置入硬膜外导管，约4 cm，平卧后注入1.5%利多卡因3 mL试验量，5 min后测试麻醉平面，排除全脊髓麻醉和局麻药中毒现象。共分3次注入总量，总量＜5 mg/kg，麻醉平面的范围为T6~S1。咪达唑仑组静脉注射负荷量0.1 mg/kg后，以0.05 mg/（kg·h）持续泵入[3]。患儿在给药后15 min 再进行手术。麻醉后均经患儿的桡动脉穿刺置管，连续监测患儿的脉搏(P)、血压(BP)及血氧饱和度(SPO2)，随时对症处理术中出现的并发症。
B组麻醉方法：该组患儿行选择静脉麻醉丙泊芬+硬膜外阻滞方式，手术前30 min应用肌肉注射5 mg/kg苯巴比妥钠和0.02 mg/kg阿托品，开放静脉，经鼻给氧。选择椎间隙T12～L1穿刺，穿刺成功后向头端置入硬膜外导管，约4 cm，平卧后注入1.5%利多卡因3 mL试验量，5 min后测试麻醉平面，排除全脊髓麻醉和局麻药中毒现象。共分3次注入总量，总量＜5 mg/kg；麻醉平面的范围为T6~S1。依据小儿常规麻醉操作，不配合的儿童肌注射5~8 mg/kg氯胺酮[4]，开放静脉，经鼻给氧。监测患儿的脉搏(P)、血压(BP)和血氧饱和度(SPO2)。配制200 mL 5%葡萄糖+400 mg丙泊芬的复合液，按6 mg/（kg·h）泵注。
1.3 观察指标
分别记录两组患者注药后的SPO2、BP、P；手术中不良反应发生率、躁动发生率及镇静效果满意率；手术后将患儿送回麻醉苏醒室并持续监测吸氧，待患儿清醒后将其安全送回病房；24 h后对患儿进行回访，看其恢复是否正常、有无呕吐及恶心状况[5]。
1.4 统计方法
使用SPSS 13.0软件进行数据统计分析，采用χ2检验比较计数资料，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，进行t检验。
2 结果
2.1 比较两组患儿的不良反应发生率、躁动发生率及镇静效果满意率
A组患儿于手术醒后出现复视、呕吐、兴奋及哭闹现象；B组患儿在手术中安静且无明显躁动，麻醉效果也明显优于A组，醒后问话可答、安静，没有复视、呕吐、兴奋及哭闹等表现。A组患儿的呼吸抑制发生率明显低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）；B组术中心动过速、血压下降比A组明显，因此可以看出B组的麻醉效果明显优于A组患儿，两组之间的差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 比较两组患儿的观察指标
呼吸循环的变化：A组出现SPO2轻度下降，但都超过90%，但无呼吸暂停现象出现，血压稍下降后上升正常。B组15例患儿的SPO2下降到80%～90%，数秒钟内均得以恢复。注药后B组患儿的脉搏增快、血压下降，2 min后稍有上升，但是始终稳定在正常水平以下，差异有统计学意义（P﹤0.05），见表2。
3 讨论
小儿腹股沟斜疝手术已广泛应用于小儿腹腔疾病的临床治疗中，但由于患儿解剖生理学及腹股沟斜疝手术特殊性，需要不断改进和完善麻醉手段[6]。例如该手术中要求患儿呼吸平稳、无躁动、安静等，以最大限度配合细微的手术，以减轻小儿腹股沟斜疝手术时的心率加快、血压升高、患儿自身应激反应等状况[7]，这与顾勇伟、张庆新等的研究结果是一致的，因而小儿手术股沟斜疝手术中的麻醉，应选用一种既能使患儿肌肉松弛、无痛、安静等以配合手术，又能在手术完成不良反应少、后尽快清醒的复合用药[2-3，8]。虽然A组所选用的药物当中咪达唑仑有解痉、肌松、抗焦虑、催眠及镇静作用等特点，尤其肌松作用也比较适合于小儿腹股沟斜疝手术[4]。而B组所选用静脉麻醉丙泊芬方式的特点是：麻醉安全、可靠；不良反应少；既能静脉注射，又能静滴或间断追加，使用比较方便；在体内代谢与分布迅速，分布半衰仅为30~60 min，这与叶媛等的研究结果是一致的[6]。该研究中所用丙泊芬和咪达唑仑的剂量均为临床镇静时常规剂量。
史克祥等的研究结果表明，丙泊芬与咪达唑仑组比较，咪达唑仑用药后脉搏及血压上升增快，以后稍有下降，而丙泊芬用药后入睡平稳、起效迅速，无肢体不自主活动、眼球震颤及睁眼等现象出现；在静脉滴注一个基础量之后，持续静脉滴注就能维持麻醉的目的，而且该药具有麻醉后恢复迅速的优点，在停药后的3～6 min患儿即可睁眼、简单回答问题，清醒后也无嗜睡现象出现；手术结束后10 min患儿就可离开手术室[5-6]，该研究的结果与其一致。
静脉注射丙泊芬后会产生过性呼吸抑制，从SPO2下降的情况来看，虽较咪达唑仑明显，且在数秒内能够自行恢复，但是也要做好气管插管和给氧的准备工作，使小儿上呼吸道保持通畅，防止出现不测。丙泊芬能够抑制心血管系统和心肌的神经反射、减小外周血管阻力，进而导致心动减缓、血压升高，所以需要密切观察患儿的各种状态，必要时使用小剂量麻黄碱、补充血容量以纠正心动过速和防止血压过低，待患儿清醒后，其血压、心率等会恢复至用药前的水平，丙泊芬静脉复合麻醉能让患儿迅速入睡、迅速苏醒，且醒后出现的不良反应较少、效果较好，值得在今后的临床治疗中推广使用。
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参考文献
[1] 顾勇伟，周文洁，叶军霞. 丙泊酚与咪达唑仑辅助硬膜外麻醉镇静效果的比较[J].海峡药学，2012（11）:148-149.
[2] 孟杰.咪达唑仑联合芬太尼行硬膜外麻醉镇痛效果观察[J]. 中外医疗，2013（2）:113-114.
[3] 张庆新. 咪达唑仑联合芬太尼硬膜外麻醉的镇静效果分析[J]. 中外医疗，2013（2）:121，123.
[4] 陈岱峰.不同剂量的咪达唑仑对腹部手术腰-硬膜外麻醉的临床效果[J].中国医药指南，2013（22）:493-494.
[5] 叶媛，邬秀英，朱萍. 咪达唑仑联合芬太尼静脉辅助硬膜外麻醉的临床观察[J].重庆医学，2011（2）:153-154.
[6] 史克祥，刘红.咪达唑仑伍用芬太尼硬膜外麻醉的镇静效果[J]. 中国老年学杂志，2012（4）:726-727.
[7] 范琳，苏晖. 咪达唑仑复合小剂量氯胺酮辅助小儿硬膜外麻醉的临床观察[J].吉林医学，2010（6）:793-794.
[8] 唐海斌，朱建君.不同麻醉方式在小儿腹股沟区小手术中的应用比较[J].西部医学，2013（8）:1244-1246.
（收稿日期：2014-04-23）