志伟
广东省高州市中医院麻醉科，广东高州 525200
[摘要] 目的 探讨右美托咪定对静吸复合麻醉下老年胸科手术患者术后认知功能的影响。方法 选择80例于该院实施胸科手术的老年患者作为研究对象，随机分为复合组和对照组，每组40例。对照组采用七氟醚静吸复合全身麻醉，复合组在对照组基础上复合右美托咪定。监测两组患者的BIS值及七氟醚用量，记录两组患者术毕恢复呼吸时间、呼之睁眼时间及拔管时间。采用简易智力状态检查表(MMSE)评价患者麻醉前、术后1、6、12、24、48 h的认知功能状态，并于术后1、6、24 h检测患者血S100β水平。 结果 两组患者手术时间、出血量、术毕恢复呼吸时间、呼之睁眼时间及拔管时间差异无统计学意义。复合组术后1 h、术后6 h、术后12 h的MMSE评分分别为(24.5±1.4)、(27.1±1.2)、(28.0±1.1)分，术后1 h、6 h的血S100β蛋白分别为(0.093±0.021)、(0.069±0.015) μg/L，单位七氟醚用量为(17.7±2.2) mL/h；对照组术后1 h、术后6 h、术后12 h的MMSE评分分别为(22.1±1.8)、(25.7±1.0)、(27.0±1.3)分，术后1 h、6 h的血S100β蛋白分别为(1.434±0.036)、(1.175±0.040) μg/L，单位七氟醚用量为(25.3±2.0)mL/h，差异有统计学意义。 结论 右美托咪定可减少静吸复合麻醉下老年胸科手术患者术后认知功能障碍的发生，复合右美托咪定可减少七氟醚在老年胸科手术中的用量。
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关键词 右美托咪定；术后认知功能障碍；七氟醚；老年患者；胸科手术
[中图分类号] R614[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）08（a）－０123-04
[作者简介] 莫志伟（1977.9-），男，广东佛山人，副主任医师，研究方向：临床麻醉。
术后认知功能障碍(Postoperative cognitive dysfunction，POCD)目前认为与患者年龄、手术及麻醉等因素有关，是术后神经系统的常见并发症。Moller等在欧美13个国家进行了一项多中心调查，发现COPD在老年非心脏大手术后1周的发生率为25.8%，术后3月发生率为9.9%[1]。在麻醉因素中，较多研究认为七氟醚与老年患者术后认知功能障碍存在相关性，而Yuji等的在冠状动脉旁路移植术患者的研究中，认为七氟醚吸入全身麻醉并不导致COPD[2]。右美托咪定目前多数研究认为其具有神经保护作用并可用于神经外科唤醒手术[3-4]，然而右美托咪定对老年患者POCD是否有影响尚未明确。该研究选取2010年3月—2013年11月于该院实施胸科手术的老年患者80例为研究对象，旨在研究明确右美托咪定对静吸复合麻醉下老年胸科手术患者术后认知功能的是否有影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
所有患者均告知麻醉方法并签署知情同意书。选择该院实施胸科手术的老年患者80例。纳入标准：ASAⅠ~Ⅱ级，年龄60~75岁，体重指数(BMI)18~25 kg/m2，实施胸科择期手术的患者，包括肺癌根治术、食道癌手术。排除标准：冠脉相关疾病、脑卒中病史、老年痴呆、颅内病变、长期酗酒及精神类药物滥用的患者。采用随机数字表法将患者分为复合组与对照组，每组40例。
1.2 方法
两组患者常规术前准备，进入手术室后开放上肢静脉通道，监测心率、血压、氧饱和度及麻醉后监测呼气末二氧化碳分压。两组患者均常规麻醉诱导并机械通气。麻醉诱导：静注咪达唑仑(批号：100404) 2 mg、芬太尼(批号：040904)2 μg/kg、依托咪酯(批号：20100311)0.2 mg/kg、顺式阿曲库铵(批号：10092617)0.2 mg/kg。肌松完善后行气管插管并控制呼吸，呼吸及参数设定：潮气量8~10 mL/kg，频率10~15次/分，维持呼气末二氧化碳分压35 mmHg左右。对照组采用七氟醚静吸复合全身麻醉，复合组在对照组基础上复合右美托咪定。麻醉维持：对照组吸入七氟醚(批号：9414)2%~4%，氧流量1~2 L/min，维持呼气末七氟醚1.0%~1.4%，静脉泵注瑞芬太尼(批号：100501)0.1~0.2 μg/（kg·min），按需静注顺式阿曲库(每次5 mg)。复合组在对照组基础上静脉泵注右美托咪定(右美托咪定 批号：12071234)0.5 μg/（kg·min），并于术毕前30 min停止泵注。术毕，患者恢复反射，BIS值>80，自主呼吸潮气量250 mL以上，频率＞10次/min，呼之睁眼，则予拔除气管导管。
1.3 观察指标
术中监测两组患者的BIS值，BIS维持在40~60之间。记录两组患者术毕后恢复呼吸时间、呼之睁眼时间及拔管时间，两组患者单位时间内七氟醚用量(mL/h)，单位时间七氟醚用量=(术前挥发罐质量一术后挥发罐质量)÷七氟醚密度÷吸入时间。采用简易智力状态检查表(MMSE)评价患者麻醉前、术后1、6、12、24、48 h的认知功能状态，于术后1、6、24 h检测患者血S100β蛋白水平。血S100β蛋白为抽取患者静脉并离心经酶联免疫吸附法测定，ELISA试剂盒为CanAg DIA GNO STICS AB，瑞典，灵敏度为0.02 μg/L。
1.4 统计方法
采用SPSS19.0软件对研究数据进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 一般资料
复合组男、女性分别为26、14例，对照组男、女性分别为25、15例。两组患者的性别、年龄、BMI、出血量及手术时间差异无统计学意义；复合组单位时间七氟醚用量显著低于对照组，差异有统计学意义，见表1。
2.2 苏醒情况
两组患者术毕后恢复呼吸时间、呼之睁眼时间及拔管时间对比，差异无统计学意义，见表2。
2.3 MMSE评分
两组患者术后1 h、术后6 h、术后12 h的MMSE评分均显著低于麻醉前评分，且对照组患者上述时点评分均显著低于复合组，差异有统计学意义。复合组患者共发生7例POCD，对照组为16例，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.4 血S100β蛋白水平
与麻醉前对比，两组患者术后24 h血S100β蛋白水平无显著差异，术后1 h、6 h的血S100β蛋白水平均升高，差异有统计学意义（P<0.05）。与对照组对比，复合组术后1h、6h的血S100β蛋白水平显著较低，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
3 讨论
术后认知功能障碍(Postoperative cognitive dysfunction，POCD)是术后中枢神经系统的综合征，包括谵妄、焦虑、记忆及人格等认知功能的改变，一般认为属于可逆性病变，但也有少数患者表现为永久性认知功能障碍。POCD具体机制尚未明确，其危险因素包括高龄、性格、脑血管病史、精神类药物及酗酒史、大手术、出血量、术中低血压、麻醉药物及术后电解质代谢紊乱等[5-6]。S100β蛋白主要存在于中枢神经细胞中，当中枢神经受到损害时则会渗透入脑脊液，然后循环入血。因此，测定血S100β蛋白水平可在一定程度上反应中枢神经受损情况，被认为是中枢神经损害的生化标志物之一[7]。
在吸入全身麻醉药物中，七氟醚可通过血脑屏障从而抑制中枢胆碱能系统，对患者的认知功能产生损害作用。虽然Yuji等的在冠状动脉旁路移植术患者的研究中，认为七氟醚吸入全身麻醉并不导致POCD[2]，但目前的研究普遍认为七氟醚与老年患者术后认知功能障碍存在明显相关性[8-9]。该研究中，两组患者术后1 h、术后6 h、术后12 h的MMSE评分均显著低于麻醉前评分，术后1 h、6 h的血S100β蛋白水平均升高，也说明了静吸复合麻醉是老年患者术后认知功能障碍的危险因素。
七氟醚复合右美托咪定全身麻醉，可减少七氟醚用药量，抑制麻醉过程中不良应激反应，减少血流动力学波动。Memis D等[10]的研究结果认为，持续泵注右美托咪定0.5 μg/(kg·h)，可使七氟醚的消耗减少约17%。徐枫等研究了不同剂量右美托咪定在腹腔镜卵巢囊肿剥除术中的应用，认为右美托咪定可呈剂量依赖性地减少术中七氟醚的用量[11]。该研究也得到相似的结果，对照组和复合组七氟醚用量分别为(25.3±2.0) mL/h、(17.7±2.2) mL/h，差异有统计学意义。
Eser等在动物实验中证实，右美托咪定对动物缺血再灌注损伤模型中具有脑保护作用，这可能是右美托咪定减轻老年患者POCD的基础机制之一[12]。这一观点与Sato等的研究结论相似，该研究认为右美托咪定对中枢神经系统具有保护作用[13]。其机制为右美托咪定可抑制大脑脑儿茶酚胺的释放，降低谷氨酸等兴奋性递质的含量，引起大脑细胞及皮层神经元损伤减少，起到脑保护作用。而且，右美托咪定可通过降低脑血流量减少大脑耗氧量[14]。这也可能是右美托咪定可减少静吸复合全麻术后POCD的机制之一。该研究中，对照组患者术后1 h、术后6 h、术后12 h的MMSE评分均显著低于复合组，复合组患者共发生7例POCD，对照组为16例，且复合组术后1 h、6 h的血S100β蛋白水平显著低于对照组，在临床实验中说明了静吸复合全麻加用右美托咪定全身麻醉可有效减少老年患者POCD的发生。同时，两组患者术毕后恢复呼吸时间、呼之睁眼时间及拔管时间对比，差异无统计学意义，说明右美托咪定并不导致患者苏醒质量下降。
综上所述，右美托咪定可减少静吸复合麻醉下老年胸科手术患者术后认知功能障碍的发生，复合右美托咪定可减少七氟醚在老年胸科手术中的用量。由于研究条件有限，右美托咪定减少静吸复合全麻术后认知功能障碍的相关机制尚未明确。右美托咪定在静吸复合全麻中的应用，是相对安全有效的。
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参考文献
[1] 张静， 田鸣. 老年术后认知功能障碍病理生理机制的研究[J].国际麻醉与复苏杂志，2011，32(1):78-81.
[2] Yujj Kadoi， Fumio Golo. Sevoflurane anesthesia did not affect postoperative cognitive dysfunction in patients under-going coronary artcry bypass sraft surgery[J].J Anesth，2007，21(3):330-335.
[3] Schoeler M， Loetscher PD， Rossaint R， et al. Dexmedetomidine is neuroprotective in an in vitro model for traumatic brain injury[J].BMC Neurol，2012，12(20):1471-1478.
[4] 谢凡，杨明明，李韧韧，等.右美托咪定用于神经外科术中唤醒的临床效果[J].国际医药卫生导报，2013，19(3):385-388.
[5] Ge LY， Wan YJ， Zeng EM. Progress of pathohysiologic mechanisms of postoprative cognitive dysfunction in the elderly[J].Hebei Medicine，2009，15(1):113-117.
[6] Song ZB， Guo QL. The relationgship between anaesthesia and postoperative cognitive dysfunction[J].Forum of Anesthesia and Moonitoring，2009，16(3):100-102.
[7] 赵军魁，回丽妹，王云辉，等.右美托咪定对重度颅脑损伤患者血浆S100B蛋白及颅内压的影响[J].中国急救医学，2013，33(8):723-726.
[8] Cremer J， Stoppe C，Cremer， et al.Early cognitive function， recovery and well-being after sevoflurane and xenon anaesthesia in the elderly: a double-blinded randomized controlled trial[J].Medical Gas Research， 2011（1）:9.
[9] 陈贵珍， 鲁开智， 王恩琴， 等. 七氟醚与异丙酚对老年人腹部手术术后认知功能的影响[J].重庆医学杂志，2010，39(17):2287-2289.
[10] Memis D， Turan A， Karamanlioqlu B， et al. Dexmedetomidine reduces rocuronium dose requirement in sevoflurane anesthesia[J]. Curr Anaesth Crit Care， 2008， 19(6): 169-174.
[11] 徐枫，杨承祥，刘洪珍，等.不同剂量右美托咪啶对腹腔镜卵巢囊肿剥除术患者七氟醚用量的影响[J].中华麻醉学杂志，2011，31(10):1203-1205.
[12] Eser O， Fidan H， Sahin O， et al．The influence of dexmedetomidine on ischemic rat hippocampus[J].Brain Res，2008，1218(3):250-256.
[13] Sato K， Kimura T， Nishikawa T， et al. Neurotective effects of a combination of dexmedetomidine and hypothermia affterincomplete cerebral ischemia in rats[J].Acta Anaesthesiol Scand，2010，54(3):377-382.
[14] Cosar M， Eser O， Fidan H， et al. The neuroprotective effect of dexmedetomidine in the hippocampus of rabbits after subarachnoid hemorrhage[J]. Surg Neurol，2009，71(1):54-59.
（收稿日期：2014-05-04）