张 宏
云南省曲靖市第一人民医院普通外科一病区，云南曲靖 655000
[摘要] 目的 在低位直肠癌保肛手术中实施保护性造口，对其作用进行探讨与分析。 方法 抽取2012年1月—2014年1月在该院行低位直肠癌保肛手术的患者83例，依照随机对照的方式对其中41例患者实施末端回肠造口（研究组），另42例患者不实施造口（比较组），观察与对比患者的吻合口漏发生率。结果 在83例患者当中，出现吻合口漏的有6例，发生率为7.23%。其中41例研究组中有3例出现吻合口漏，占7.32%，42例比较组中有3例出现吻合口漏，占7.14%，两组差异无统计学意义（P＞0.05），但有一定的可比性。研究组2例给予抗炎以及负压引流治疗后，不适症状减轻，带管出院；比较组4例中经饮食、盆腔引流等治疗后症状好转的有3例，实施造口手术治疗的有2例。无一例患者出现死亡。 结论 尽管保护性造口难以使吻合口漏的发生率得到降低，然而其可以使症状得到减轻，并能够使第2次进行手术的比例得到减少，在低位直肠癌保肛手术中有着重要的使用价值。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 保护性造口；低位直肠癌；保肛手术；作用
[中图分类号] R735.37 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）09（b）－０037-02
[作者简介] 张宏（1980.5-），男，云南曲靖人，本科，主治医师，研究方向:肝胆胃肠外科。
在现代医疗技术不断提升的形势下，许多低位直肠癌患者开始实施保肛手术，并且使其手术之后的生活质量得到了大幅度提高。但是，相比高位直肠癌患者，低位直肠癌患者发生吻合口漏并发症的几率要高很多，此并发症对患者的生活质量构成了严重影响[1]。基于此，为了探讨保护性造口在低位直肠癌保肛手术中的作用，该研究回顾性分析了该院2012年1月—2014年1月间收治的83例行低位直肠癌保肛手术患者的临床资料，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该研究共纳入研究对象83例，均为2012年1月—2014年1月在该院行低位直肠癌保肛手术的患者。肿瘤下界与肛缘的距离：32例为3~4 cm，51例为5~7 cm。Dukes分期：9例为A期，60例为B期，14例为C期。依照随机对照的方式将患者分成研究组（41例）和比较组（42例）两组，研究组实施末端回肠造口，比较组不实施造口。其中研究组患者中男23例，女18例，年龄在38~82岁之间，平均为（62.4±5.8）岁；对照组患者中男25例，女17例，年龄在34到78岁之间，平均为（60.3±5.4）岁。
1.2 手术方式
研究组实施末端回肠造口，比较组不实施造口，83例患者均在手术前1 d使用聚乙二醇对肠道进行清理，并使用抗生素，以预防感染的发生。比较组患者在病变肠段切除后，将吻合器安装在结肠与肛管的近端，并对吻合度进行检查，并不进行造口操作；而研究组患者严格按照TME（直肠全系膜切除）规定的要求进行手术，在切除病变肠段后，在患者近端结肠与肛管位置安装直线管状吻合器，对两肠管之间的吻合度确认后，再开展漏气实验，将引流管放置于患者的肛管与盆腔之间，医护人员将末端回肠从患者的右下腹位置拉出，并将远端肠管关闭，在近端肠腔位置开一个造口，而研究组要在手术之后的3~6个月实施造口还纳术。
1.3 观察项目
在手术后，对患者的术后不良临床症状进行观察，例如：腹膜炎、下腹疼痛以及发热等，并观察引流管中引流管的颜色。若颜色为淡黄色，则需要使用肠镜、CT以及造影等辅助检查手段进行检查，经确认是吻合口瘘后；若患者不存在不良临床表现，在实施造口回纳当中经过造影探及到影像学瘘口的不进行记录。
1.4 统计方法
对该研究所涉及到的相关数据资料进行统计时需要使用到SPSS19.0软件，计量资料使用（x±s）的形式进行表示，两组比较使用t检验，计数资料使用χ2进行检验。
2 结果
在83例患者当中，出现吻合口漏的有6例，发生率为7.23%。其中41例研究组中有3例出现吻合口漏，占7.32%，42例比较组中有3例出现吻合口漏，占7.14%，两组差异无统计学意义（P＞0.05），但有一定的可比性。研究组2例给予抗炎以及负压引流治疗后，不适症状减轻，带管出院；比较组4例中经饮食、盆腔引流等治疗后症状好转的有3例，实施造口手术治疗的有2例。无一例患者出现死亡。见表1。
3 讨论
在现如今医疗技术日趋提升和直肠系膜全切除（TME）原则的大力推广之下，低位直肠癌根治切除手术当中大大提高了低位吻合以及保留肛门功能的根治术比例，使患者的生存质量得到了提高，明显降低了局部复发率。但是相比结肠癌以及高位直肠癌手术，低位直肠切除术在手术之后出现吻合口漏的几率明显较高。
有研究[2]证实，患者在直肠癌根治术当中没有实施保护性造口并且肿块距离肛缘＜10 cm的，其出现吻合口漏的几率要高出肿块位置距离肛缘位置＞10 cm患者的5倍之多。在结直肠癌术后。吻合口漏属于严重并发症，一般要实施再次手术，既让患者的痛苦得到了增加，又对患者手术之后的生存质量造成了很大的影响。通过本研究可以看出，83例患者发生吻合口漏的几率为7.23%，其中研究组中出现吻合口漏的有2例，症状不是很严重，给予抗炎以及负压引流治疗后，不适症状减轻，带管出院，没有实施第2次手术。比较组中出现吻合口漏的有4例，其中经饮食、盆腔引流等治疗后症状好转的有3例，另外2例实施了造口手术治疗，即探腹术，症状逐渐好转。该研究的结果证实，保护性造口在低位直肠癌保肛手术当中不会使吻合口漏的发生率得到降低，这与林国乐[3]等人的研究结果相符合，然而没有实施保护造口的患者出现吻合口漏的有4例（8%），实施保护性造口的有2例，这就说明保护性造口既可以使发生吻合口漏之后的症状得到明显减轻，又能够避免实施第2次手术。伍洪彬[4]等人对100例接受低位直肠癌手术患者的研究证实，实施保护性造口不能使发生吻合口漏的几率得到降低，然而其可以使第2次手术的风险得到降低。实施保护性造口，关闭了远端，能够起到转流的效果，就是有较小漏口存在，也会因为近端造口将多数肠内容物排除体外而不会有大量肠液出现，同时在负压吸引作用下少数漏出物也能够从体外排出来，因此不会出现较为严重的症状，通过实施有效的保守治疗可以取得成功。
因为实施保护性造口的患者要再次手术，并且会出现一些并发症，如皮炎、肛门括约肌功能出现变化以及造口旁疝等，会加重患者的心理负担。基于此，笔者建议尽量不通过末端回肠造口来控制吻合口漏的出现[5]。而哪些患者可以实施保护性造口，笔者总结了以下几点：①高龄患者，并且有着较差的营养状况，有慢性阻塞性肺病以及糖尿病等其他合并症的。②患者实施APPEAR（经前会阴超低位直肠前切除术）的。③患者在手术之前进行新辅助放疗和化疗的。④手术当中出现肠壁血肿，血供不充足，有张力存在于吻合口中，并且实施了其他手术的效果不佳而转为实施保护性造口的[6]。而对于患者实施低位直肠癌保肛手术的，在完成吻合之后要对吻合圈的完整情况进行检查，以保证吻合的效果。同时要把肛管与引流管留置体内，这样能够使发生吻合口漏的几率得到减少，这是因为手术之后没有恢复肛门括约肌的功能也是发生吻合口漏的另一重要因素[7]，远段肠腔中积聚了许多粪便与肠液，提升了肠腔的压力，增高了吻合口张力而对吻合口血供造成了影响，以此出现了吻合口漏，而把肛管留置肠腔中能够顺利排出肠内容物，防止升高吻合口张力，有效支撑了吻合口，可加快吻合口愈合速度。
综上所述，尽管保护性造口难以使吻合口漏的发生率得到降低，然而其可以使症状得到减轻，并能够使第2次进行手术的比例得到减少，在低位直肠癌保肛手术中有着重要的使用价值。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献
[1] 方艺聪，姚开源，王希平，等.直肠全系膜切除下双吻合器在低位直肠癌保肛手术中的应用[J].河北医药，2011，15(2):200-202.
[2] 赵建民.Parks手术结合结肠成形在低位直肠癌保肛手术中的应用[J].当代医学，2012，26(12):102-103.
[3] 林国乐，邱辉忠，肖毅，等.保护性造口在直肠癌低位前切除术中价值的前瞻性随机对照研究[J].中国现代手术学杂志，2013，10(1):5-9.
[4] 伍洪彬，彭绍智，曾锋，等.低位保肛手术治疗直肠癌的疗效分析[J].吉林医学，2014，18(1):57-58.
[5] 冯志仙，王飞霞.直肠癌前切除低位直肠吻合术患者自闭保护性肠造口的护理[J].中华护理杂志，2013，22(9):784-786.
[6] 岑嘉云，胡立波，林玲莉.预防性回肠造口在低位直肠癌保肛手术中临床体会[J].浙江创伤外科，2013，26(5):670-671.
[7] 胡俊川，潘华，王前清，等.弧形切割吻合器在低位直肠癌保肛手术中的应用[J]. 中国普外基础与临床杂志，2009，16（10）:796-799.
[8] 葛海燕，郝振宏，罗云生，等.一层间断缝合法在低位直肠癌保肛手术中的应用[J].同济大学学报:医学版，2007，28（5）:58-60，71.
（收稿日期：2014-06-24）