吴文绪 叶宁 郑晓宇 邬少君 蒋斌 张迎春 叶仕高
广西省南宁市第一人民医院，广西南宁 530022
[摘要] 目的 探讨超声引导下经胸微创封堵术在先天性心脏病患者中的临床效果。方法 选取该院从2010年2月—2013年9月收治的100例先天性心脏病患者，随机分为两组，观察组患者采用超声引导下经胸小切口微创手术治疗，对照组患者采用常规外科体外循环手术治疗，比较住院时间、手术时间、住ICU时间、费用、出血量、并发症死亡率等。结果 观察组患者住院时间、手术时间、住ICU时间、平均花费、出血量等均明显优于对照组（P﹤0.05）；两组患者在术前肺动脉压力、右心室舒张末内径、封堵成功率和手术成功率、手术死亡率与并发症方法差异均无统计学意义。结论 超声引导下经胸小切口微创手术治疗先天性心脏病患者，实施方便、简单，手术成功率高，术后并发症发生率低，可以减少体外循环损伤，打破介入手术年龄限制。
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关键词 超声引导；经胸小切口微创手术；先天性心脏病
[中图分类号] R44[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）11（a）－０092-02
先天性心脏病的常见类型有很多种，如房间隔缺损、动脉导管未闭以及室间隔缺损等，往常采用常规外科体外循环手术进行治疗，但是此方法在临床应用过程中具有一定的受限性[1]。近些年来，超声引导下经胸小切口微创手术凭借着其操作方便、损害小等优点迅速被各大医院所接受[2-3]。该院采用此方法对2010年2月—2013年9月收治的100例先天性心脏病进行治疗也取得了较好的临床效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取该院从2010年2月—2013年9月所收治的100例先天性心脏病患者，根据患者的挂号单，将其平均分为观察组和对照组（挂号奇数为观察组，挂号偶数为对照组），观察组男27例，女23例；年龄4个月~62岁，平均年龄（10.6±2.2）岁；体质量3.2~86 kg。对照组男26例，女24例；年龄5个月~63岁，平均年龄（11.1±2.3）岁；体质量5.8~91 kg。经卡方检验发现观察组和对照组的患者在一般资料方面不存在统计学意义，具有可比性。排除标准：①具有重度肺动脉高压症状的无手术适应证患者；②死亡病例。
1.2治疗方法
观察组患者采用超声引导下经胸小切口微创手术进行治疗。具体步骤如下：手术开始前经胸、经食管超声测量心房两腔切面、心尖四腔切面、大血管短轴切面，待测量好缺损直径、房间隔缺损与主动脉、肺动脉直径，肺动脉压力等指标后，根据缺损大小选择封堵伞，并将其推送到导管中。常规放置深静脉留置针及外周动脉穿刺针，气管插管全身麻醉。肝素钠100 U/kg静脉注射。房间隔缺损切口选择胸骨旁右缘３或４肋间，沿肋缘切口长约2 cm；室间隔缺损切口选择胸骨下段直切口长约3 cm，动脉导管未闭切口选择胸骨左缘第2或第3肋间2 cm，切开并悬吊心包。食管超声分别在右心房或右心室表面定位缺损的方位，动脉导管在肺动脉侧定位。房间隔缺损在右心房中央处缝合直径约0.8 cm的荷包，在食管超声的引导下将输送鞘通过右心房荷包、房间隔缺损进入左心房，释放左房伞，调整位置，左房伞贴房间隔后释放右房伞，超声未见各切面分流、封堵器形状好，不影响肺静脉、二尖瓣、冠状静脉窦后退出输送鞘及钢缆。室间隔缺损在右心室直对缺损处缝合直径约0.5 cm的荷包，用20 G动脉穿刺针穿刺入右心室，在食管超声的引导下将导丝通过穿刺针进入右心室、室间隔缺损至左心室，通过导丝将输送鞘送入左心室，退出鞘芯、排气，送入封堵器，释放左心室伞后拉至缺损处封堵左室面，释放右室伞。超声检查未见分流，转换切面，二尖瓣及主动脉瓣、三尖瓣均未见返流，心率、心律未见明显变化后退出输送鞘及钢缆。结扎荷包，止血。一般中和肝素，预防出现血栓，如出血量多可适当使用鱼精蛋白（1：0.8）中和肝素。封堵术后口服阿司匹林3 mg/（kg.d）抗血小板聚集，维持6个月，如房间隔缺损封堵器大于26 mm术后持续静脉泵入肝素抗凝；室间隔缺损术后常规静脉注射地塞米松5~10 mg/次，2次/d，共3 d，减轻室间隔缺损周围水肿[4]。
对照组常规放置深静脉留置针及外周动脉穿刺针，气管插管全身麻醉，房间隔缺损、室间隔缺损切口选择右侧腋窝顶下约2 cm，沿腋中线向下做直切口，长约10~20 cm，经第3或4肋间进入胸膜腔或选择胸骨正中劈开进胸，提吊心包，常规升主动脉及上下腔静脉插管，静脉注射肝素3 mg/kg肝素化，建立体外循环，阻断上下腔静脉，房间隔缺损不阻断、不停跳下完成修补，室间隔缺损阻断心肌循环完成修补，修补后复跳撤除体外循环，鱼精蛋白中和肝素，止血，放置胸腔闭式引流管。先结扎导管的主动脉端。然后再结扎肺动脉侧，缝合纵隔胸膜。安放胸腔闭式引流，吸痰、张肺，缝合胸壁切口[5]。比较住院时间、手术时间、住ICU时间、费用、出血量、并发症死亡率等指标。
1.3统计方法
数据采用统计学软件SPSS 13.0进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05表示具有统计学意义。
2结果
2.1两组患者观察指标的比较
观察组患者住院时间、手术时间、住ICU时间与平均花费均明显优于对照组（P﹤0.05），见表1。
2.2两组患者检查指标的比较
两组患者在出血量方面差异具有统计学意义（P<0.05）；两组患者在出血量、术前肺动脉压力、右心室舒张末内径、封堵成功率、手术成功率、并发症差异无统计学意义（P>0.05）；微创治疗组随访3～32个月，外科组随访4～31个月均无严重并发症，病死率均为0%，见表2与表3。
3讨论
目前，随着超声引导下经胸小切口微创手术的日益完善，临床上对于超声心电图也提出了更高的要求，对于那些不适合实施封堵术的患者给予介入封堵术治疗，如果情节较轻，则治疗失败；如果情节严重，则会致使患者病情加重，甚至会出现死亡[6]。因此，这就要求实施超声心电图的医生具备丰富的鉴别诊断知识和临床诊断技巧，可有效辨别出患者的手术适应症，除此之外，此种手术对于超声心电图的观测准确性与精密度具有更高的要求。如果是重要部位，出现误差0.2~0.3 cm，则有可能会致使严重后果，如瓣膜损伤、封堵失败。但是，在现阶段，实施三维超声心电图时机还不成熟，这就要求医生要具有准确、丰富的想象力，可以在脑海中清晰描绘出立体形态图，熟练掌握手术操作方法，以便准确引导手术。以往实施封堵手术经常是在经食管超声下而进行的。但是，此种操作方法具有一定的复杂性，无法广泛应用在临床上。
本研究结果显示，观察组患者住院时间、手术时间、住ICU时间、平均花费、出血量等均明显优于对照组（P<0.05）；两组患者在术前肺动脉压力、右心室舒张末内径、封堵成功率和手术成功率、手术死亡率与并发症方法差异均无统计学意义；微创治疗组随访3～32个月，外科组随访4～31个月均无严重并发症。可以看出，超声引导下经胸小切口微创手术治疗先天性心脏病患者，实施方便、简单，大大缩短住院时间、手术时间，减少了住院费用。手术成功率略高，术后并发症发生率略低。建议在临床推广应用。季丽娜[7]也研究发现经食管超声心动图在先天性心脏病外科手术选择经胸小切口封堵术中具有较高的应用价值。吴勤[8]也研究发现超声心动图对经胸小切口室间隔缺损微创封堵术前病例筛选、术中封堵过程监测引导及术后疗效评估作用重要且相对可靠。这些结果与本文相比发现，相同之处是均认为对于先天性心脏病患者，超声引导下经胸小切口微创手术方法简单可行，对医护及患者无辐射损伤，可适应绝大多数简单先心病患者的封堵手术要求，尤其是介入手术不能封堵的患者，并且手术成功率高；不同之处在于所选的指标不太一样。
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参考文献
[1]任苓，江柏青，叶军，等．先天性心脏病的超声诊断新技术-实时三维超声心动图[J]．赣南医学院学报，2011，31(1):18-19．
[2]孟涛疆，马东星，刘惠，等．嵴内型室间隔缺损介入封堵疗效分析[J]．武警医学院学报，2010，19(6):473-475．
[3]陆培明，梁健球，黄新胜，等．经胸彩色超声心动图在先天性心脏病介入封堵术中的应用评价[J]．蚌埠医学院学报，2010，35(7):714-716．
[4]肖明第．房间隔缺损的微创外科封堵术[J]．上海医学，2004，27（10）：705-706.
[5]张炜，张玉兰，王强，等.食管超声心动图在经胸微创室间隔缺损封堵术中的应用[J].天津医药，2012，40(9): 954-955.
[6]韩育宁，苏金林，边宏，等. 经胸微创非体外循环下封堵术治疗先心病的临床研究[J].宁夏医学杂志，2012，34(11):1093-1095.
[7]季丽娜，曹力，陈大坤.经食管超声心动图在先天性心脏病经胸小切口封堵术中的应用[J].温州医学院学报，2012，42(3)：282-286.
[8]吴勤.超声心动图引导经胸小切口室间隔缺损封堵术[J].中南大学学报：医学版，2011，37(7): 699-705.
（收稿日期：2014-08-07）