黎婧琳1赵文成2匡芳梅3
1.广州市番禺区第二人民医院 1妇科，广东广州 511430；2.广州市番禺区第二人民医院 2麻醉科，广东广州 511430；
3.广州市番禺区第二人民医院 3检验科，广东广州 511430
[摘要] 目的 探讨丙泊酚复合舒芬太尼对妇科腹腔镜手术病人肾素-血管紧张素-醛固酮系统的影响。方法 该研究选取2013 年1 月—2014 年10 月于该院行妇科腹腔镜手术患者80 例，ASAI～II 级，随机分为两组，分别予舒芬太尼、舒芬太尼复合丙泊酚静脉麻醉， 定义为舒芬太尼组及舒芬太尼复合丙泊酚组。评价患者麻醉前(T1)，气腹前(T2)，气腹后20 min(T3)及解除气腹后20 min(T4)各点测量收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压(MAP) 及心率（HR）及对应肾素、血管紧张素2、醛固酮水平，以观察不同麻醉方式对患者肾素-血管紧张素-醛固酮系统的影响。结果 舒芬太尼组和舒芬太尼复合丙泊酚组在T1、T2、T3及T4时期收缩压、舒张压、平均动脉压及心率差异有统计学意义（P<0.05），舒芬太尼组肾素、血管紧张素、醛固酮在T1、T2、T3、T4各点检测值分别为（0.92±0.12、0.67±0.06、0.72±0.04、0.85±0.06）、（88.7±8.3、78.9±5.4、82.8±5.2、84.1±6.5）、（118.4±37.5、92.9±11.8、95.8±23.9、110.3±29.4），舒芬太尼复合丙泊酚组肾素、血管紧张素、醛固酮在T1、T2、T3、T4各点检测值分别为（0.91±0.08、0.61±0.07、0.68±0.07、0.79±0.05）、（88.3±8.7、75.7±4.8、78.4±4.1、81.5±5.1）、（116.9±35.6、86.7±27.3、89.5±22.8、96.1±25.4），舒芬太尼组和舒芬太尼复合丙泊酚组在T1、T2、T3及T4时期肾素、血管紧张素II、醛固酮水平差异有统计学意义（P<0.05）。结论舒芬太尼联合丙泊酚抑制血浆肾素-血管紧张素-醛固酮及控制血压波动疗效可，为妇科腹腔镜手术患者安全度过围手术期提供最佳麻醉方式。
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关键词 丙泊酚;舒芬太尼; 妇科腹腔镜手术; 麻醉; 肾素-血管紧张素-醛固酮系统; 应激
[中图分类号] R6[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）11（c）－０151-02
应激是机体对有害刺激(应激原)所做出的适应性综合反应，主要表现为下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)兴奋为主的一系列神经内分泌反应[1]。而麻醉及手术操作刺激引起机体强烈的应激反应，甚至会导致严重的并发症。腹腔镜手术其微创的特点在外科领域得到广泛应用，舒芬太尼是一种新型的强效阿片类镇痛药．具有起效快、呼吸抑制轻,使循环更稳定[2]。丙泊酚起效快，作用时间短，恢复迅速而平稳，不良反应少。舒芬太尼作为新型的强效阿片类镇痛药，与丙泊酚联合应用文献报道不多，同时已有研究多集中于该麻醉方式对患者循环稳定性的观察[3]。该研究在此基础上通过临床观察检测其在妇科腹腔镜手术中对肾素-血管紧张素-醛固酮系统的影响，并与传统舒芬太尼麻醉手段相比，拟为妇科腹腔镜手术患者安全度过围手术期寻找最佳麻醉方式，以期指导临床实践。该研究选取2013 年1 月—2014 年10 月于该院行妇科腹腔镜手术患者80 例，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取该院行妇科腹腔镜手术患者80 例，ASAI～II 级，随机分为两组，分别予舒芬太尼、舒芬太尼复合丙泊酚静脉麻醉， 定义为舒芬太尼组及舒芬太尼复合丙泊酚组。舒芬太尼组平均年龄（52.6±8.5）岁，平均体重（56.1±10.5）kg；舒芬太尼复合丙泊酚组平均年龄（51.9±7.3）岁，平均体重（54.2±11.2）kg。2组人员年龄、体重差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2入选标准及排除指标
入选标准：①就诊时临床资料、治疗经过完整。②ASA评级标准为：I级：体格健康，发育营养良好，各器官功能正常。2级：除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全。1、2级病人麻醉和手术耐受力良好，麻醉经过平稳。③每个研究对象能配合护理人员，自愿参与该次研究。排除指标：①入院时生命体征不平稳的患者。②入院有各种急性、慢性感染，严重肝、肾功能不全，恶性肿瘤,自身免疫性疾病者，药物有过敏、恶性心律失常者。
1.3麻醉方法
手术安排于上午时间进行，所有患者术前均要求禁食8 h，入室后开放静脉通路，给予吸氧，心电图监测。舒芬太尼组采用2 μg/kg静脉注射，维库溴铵0.1 mg/kg诱导；术中维持应用维库溴铵0.03 mg/kg,镇痛效应减弱时可按0.35~1.4 μg/kg追加舒芬太尼维持剂量。舒芬太尼复合丙泊酚组首先缓慢推注首剂量丙泊酚2 mg/kg，然后使用舒芬太尼0.3 μg/kg静脉注射，维库溴铵0.1 mg/kg诱导；术中维持丙泊酚TCI靶控2～3 μg/mL、维库溴铵0.03 mg/kg,镇痛效应减弱时可按0.15~0.07 μg/kg追加舒芬太尼维持剂量。
1.4实验室检查方法
于患者麻醉前(T1)，气腹前(T2)，气腹后20min(T3)及解除气腹后20 min(T4)各点留取外周血行血标本检测肾素、血管紧张素II、醛固酮水平，同时使用多功能监护仪记录患者收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压(MAP) 及心率（HR）。血样标本采取后，经抗凝，离心处理，去除上清液，取下层血浆，置-15℃冷冻冰箱保存，集中采用放射免疫法测定肾素、血管紧张素II、醛固酮值。
1.5评价标准
评价患者麻醉前(T1)，气腹前(T2)，气腹后20 min(T3)及解除气腹后20 min(T4)各点测量收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压(MAP) 及心率（HR）及对应肾素、血管紧张素II、醛固酮水平，以观察不同麻醉方式对患者肾素-血管紧张素-醛固酮系统的影响。
1.6统计方法
将资料录入SPSS18.0软件。所有计量资料符合正态分布，采用均数±标准差（x±s）描述，两组均数的比较使用t检验。计量资料采频数描述，用χ2检验法。
2结果
2.1舒芬太尼组和舒芬太尼复合丙泊酚组
在不同时期收缩压、舒张压、平均动脉压及心率比较,舒芬太尼组和舒芬太尼复合丙泊酚组在T1、T2、T3及T4时期收缩压、舒张压、平均动脉压及心率差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2舒芬太尼组和舒芬太尼复合丙泊酚组
在不同时期肾素、血管紧张素II、醛固酮水平比较,舒芬太尼组和舒芬太尼复合丙泊酚组在T1、T2、T3及T4时期肾素、血管紧张素II、醛固酮水平差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
3讨论
手术的应激反应发生于整个围手术期，产生应激反应的因素包括心理因素、手术创伤、疼痛、麻醉及血容量的改变,还可以引起神经、免疫及内分泌等系统的变化[6]。发现舒芬太尼组与舒芬太尼复合丙泊酚组肾素、血管紧张素、醛固酮在麻醉前、气腹前、气腹后20 min、解除气腹后20 min时期肾素、血管紧张素II、醛固酮水平差异有统计学意义（P＜0.05）。腹腔镜手术（包括经腹及经腹膜外途径） 中，人工气腹对患者呼吸、循环系统都有一定的影响，表现为交感-肾上腺髓质系统的兴奋，肾素-血管紧张素-醛固酮等激素的分泌、释放增加，后者是为人体的主要神经内分泌系统，参与机体对应激的主要反应。肾素是血管紧张素最强的缩血管活性物质之一，直接作用于肾小球，通过血管升压素和醛固酮而影响尿的生成[7]。醛固酮用于远曲小管，增加K+排泄和水的重吸收。该系统具有重要的生理功能， 主要参与对体液平衡、摄盐和血压的调节，特别是在失血、等应激反应造成血压降低时，保证重要器官血供具有重要意义。手术过程中，机体发生应激反应，肾素经肾静脉进入血循环后，水解血管紧张素原，生成血管紧张素-I后激活产生血管紧张素-Ⅱ，刺激肾上腺皮质球状带，释放醛固酮，改变细胞外液量[8]。
我们认为传统采用气管插管舒芬太尼静脉全麻，目的减轻气腹和呼吸循环功能的影响[9]。舒芬太尼静脉全麻只能抑制大脑皮层、下丘脑对大脑皮层的投射系统，不能阻断伤害性刺激向交感神经的传导，使交感神经兴奋。而丙泊酚复合舒芬太尼的优点是降低术中CO2 气腹对机体造成的呼吸循环抑制、苏醒延迟，抑制手术的应激反应及内分泌反应，抑制RAAS系统兴奋，使GFR 保持平衡，减轻手术及气腹对机体应激的影响[10]。
丙泊酚是一种新型的快效、短效静脉麻醉药物，持续输注后无蓄积，停药后苏醒迅速而完全；具有高脂溶性，室温下为油状，不溶于水的特点。同时该药具有很强的亲脂性，注入体内后能迅速而广泛地分布到各器官和身体各部位的组织中，在肝内与葡萄糖醛酸和硫酸盐共轭作用，很快代谢为水溶性的化合物而经肾脏排泄。因此成为静脉麻醉诱导、维持及镇静的首选用药。舒芬太尼(sufentanil)是一种新型的强效阿片类镇痛药，具有起效迅速、清除快、可控性好、持续输注半衰期短和长期输注无蓄积，手术应激引起的血液动力学及激素水平变化小，呼吸抑制轻等特点，同时不引起组胺释放和儿芬酚胺升高，与芬太尼及吗啡等相比，舒芬太尼具有更强的阿片U受体结合性能和激动作用，应用后可产生更大的镇痛效果，具有更大的安全性。
综上所述，该研究选择我院拟予舒芬太尼联合丙泊酚诱导麻醉行妇科腹腔镜手术的患者进行前瞻性观察，发现舒芬太尼联合丙泊酚抑制血浆肾素-血管紧张素-醛固酮及控制血压波动疗效可，为妇科腹腔镜手术患者安全度过围手术期提供最佳麻醉方式。
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（收稿日期：2014-10-10）