文帮芬
资阳市雁江区妇幼保健院妇产科，四川资阳 641300
[摘要] 目的 比较腹腔镜手术与开腹手术治疗异位妊娠的临床效果，寻找最佳手术治疗方式。方法 选择符合标准的患者80例，随机分为观察组和对照组各40例，观察组采用腹腔镜手术，对照组采用传统开腹手术，比较手术效果。结果 观察组患者手术时间（50.24±10.72）min，术中出血量（67.93±14.95）mL；对照组患者手术时间（82.39±15.80）min，术中出血量（99.14±20.83）mL；观察组患者手术时间及术中出血量均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者术后肛门排气时间、术后下床活动时间及术后住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组有生育要求保留输卵管者28例、对照组26例，术后输卵管通畅率及宫内妊娠率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 腹腔镜下手术治疗异位妊娠，具有手术创伤小、术后恢复快、术后宫内妊娠率高、异位妊娠复发率低，尤其适合有保留生育要的异位妊娠患者。
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关键词 异位妊娠；腹腔镜；开腹手术；术后受孕率
[中图分类号] R713.8[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）11（c）－０008-02
异位妊娠指受精卵在子宫体腔外着床发育，约占妊娠的1%～2%，其中输卵管妊娠占异位妊娠的90%以上[1]，主要症状为不规则阴道流血及腹痛等，如果破裂出血救治不及时，可危及患者的生命安全，是妇产科临床常见的急腹症之一。研究报道，异位妊娠的发生率逐年增加并呈年轻化趋势，主要与盆腔感染、人工流产率增高等因素有关[2]。异位妊娠多发生在育龄妇女，对于不宜采用保守治疗的患者需手术治疗，而传统开腹手术对患者生育功能可造成一定的影响。随着微创手术技术的发展和完善，腹腔镜在妇科手术中的应用越来越多。该研究2010年1月—2012年1月采用腹腔镜治疗异位妊娠，临床疗效满意，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择符合上述标准的患者80例，随机分为观察组和对照组各40例。观察组：年龄19～42岁，平均（32.75±8.10）岁。已婚37例、未婚3例。经产妇21例、未产妇19例。停经时间51～63 d，平均（57.29±4.78）d。包块直径2.9～4.0 cm，平均（3.27±0.46）cm。异位妊娠部位：左侧输卵管19例、右侧输卵管21例；壶腹部25例、峡部11例、伞部3例和间质部1例。后穹隆穿刺抽出不凝血17例、未抽出不凝血23例。对照组：年龄18～40岁，平均（32.26±8.03）岁。已婚36例、未婚4例。经产妇23例、未产妇17例。停经时间52～61 d，平均（57.02±4.71）d。包块直径2.6～4.0 cm，平均（3.21±0.44）cm。异位妊娠部位：左侧输卵管18例、右侧输卵管22例；壶腹部24例、峡部12例、伞部2例和间质部2例。后穹隆穿刺抽出不凝血18例、未抽出不凝血22例。两组患者在年龄、停经时间等一般资料方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2病例选择
入组标准：①经超声及绒毛膜促性腺激素等检查确诊为输卵管异位妊娠；②腹腔内无出血或出血量＜500 mL，无休克症状；③无法采取药物保守治疗者；④无盆腔手术史；⑤同意进入本研究，签订知情同意书。排除标准：①特殊部位的异位妊娠，如宫角部妊娠、宫颈部妊娠等；②严重心血管（如II°以上的心脏左束支传导阻滞）、呼吸系统等疾病，不能耐受麻醉者；③严重肝肾功能不全者；④凝血系统功能障碍；⑤依从性差，不愿配合随访者。
1.3手术方法
对照组采用传统开腹手术，患者取平仰卧位，建立畅通的静脉通道，气管插管静脉复合麻醉，手术部位常规消毒，在脐耻之间开长约5 cm横型切口，逐层开腹进入腹腔，充分暴露患侧输卵管（有积血者先将其清除），对无生育要求者行输卵管切除术，对有生育要求者行输卵管开窗取胚术，缝合止血，逐层关闭腹腔。观察组采取腹腔镜下手术，患者取仰卧位，采用气管插管静脉复合麻醉，常规消毒、铺巾，于脐上或下缘弧形切开约15 mm，刺入气腹针，注入CO2气体，维持腹腔压力14 mmHg左右。拔出气腹针，置入10 mm troeor穿刺进入腹腔，置入腹腔镜，观察子宫及双侧附件，明确输卵管异位妊娠类型。在左下腹部麦氏点及右下腹与其相对应点放入腹腔镜操作器械。对无生育要求者行输卵管切除术，对有生育要求者行输卵管开窗取胚术，确定输卵管妊娠部位后，电凝做纵行切开1～2 cm，取出孕囊，反复冲洗手术创面，电凝残余的绒毛组织以及出血点，缝合切口，手术结束。
1.4观察指标
①术中情况：手术时间及术中出血量。②术后情况：术后肛门排气时间、术后下床活动时间及住院时间。③随访情况：保留生育功能的患者，在术后月经干净后3～7 d，行输卵管碘油造影术，观察输卵管是否通畅；采用电话方式随访2年，了解其妊娠情况。
1.5统计方法
数据采用SPSS 13.0统计软件进行处理，计量资料比较采用t检验，用（x±s）表示；计数资料比较采用χ2检验，用n和百分率表示。
2结果
2.1两组患者术中术后情况比较
观察组患者手术时间及术中出血量均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1；观察组患者术后肛门排气时间、术后下床活动时间及术后住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
2.2两组患者随访情况比较
观察组有生育要求保留输卵管者28例、对照组26例，术后输卵管通畅率及宫内妊娠率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。
3讨论
异位妊娠的病死率约占孕产妇死亡总数的10%，是早孕期间导致孕产妇死亡的重要原因之一，严重威胁孕妇的身心健康[3]。异位妊娠的临床治疗包括药物治疗和手术治疗，但异位妊娠常发生于输卵管，保守治疗风险较大，所以手术治疗才是最可靠的方法，也是抢救异位妊娠大出血的最有效手段[4]。近年来，随着医学水平的提高，异位妊娠也得到尽早明确诊断，治疗方式也从过去的挽救患者生命转变成保留其生育能力[5]。随着微创手术技术的发展和完善，腹腔镜在妇科手术中广泛应用，对异位妊娠的诊断和治疗价值已日趋成熟。该研究分别采用腹腔镜手术（观察组）与开腹手术（对照组）治疗异位妊娠，结果显示观察组患者手术时间（50.24±10.72）min，术中出血量（67.93±14.95）mL，均低于对照组的（82.39±15.80）min和（99.14±20.83）mL；并且观察组患者术后肛门排气时间、术后下床活动时间及术后住院时间均短于对照组。结果进一步表明腹腔镜手术治疗异位妊娠具有明显的优势，如手术创伤小、术中出血少、手术时间短、术后恢复快、缩短住院时间等。
异位妊娠术后受孕与患侧输卵管的通畅情况关系密切，但也有文献报道[6]，输卵管异位妊娠术后生育状况更多取决于对侧输卵管功能，而与手术途径无关。但是，该研究显示，采用腹腔镜手术的患者，术后输卵管通畅率（92.86%）及宫内妊娠率（85.71%）均高于对照组的69.23%及61.54%。这一观点在动物实验和临床实践中得到证实，在排除不良病史及输卵管本身病变等因素对生育结局的影响后，腹腔镜手术后患者宫内妊娠几率更高，还可降低重复性异位妊娠的风险[7-8]。主要原因：①腹腔镜下手术，不仅可以避免开腹手术缝扎止血所引起的输卵管缝扎部位狭窄，还可以在完全封闭的空间进行行手术操作，有效组织盆腔脏器在空气中暴露，降低盆腔炎症的发生，减少术后输卵管周围粘连。②术中止血不需要纱布等，有效减轻手套、纱布等对组织的损伤；手术时间缩短，术中出血少，减轻手术对脏器的直接损伤。③腹腔镜放大功能下可以更加彻底的清除输卵管内的胚胎及绒毛组织，避免术后胚胎组织机化导致输卵管的堵塞[9-10]。
综上所述，腹腔镜下手术治疗异位妊娠具有手术创伤小、术后恢复快、术后宫内妊娠率高、异位妊娠复发率低等优势，尤其适合有保留生育要的异位妊娠患者。如果患者术前已失血量较多、血液动力学已有改变，选择腹腔镜手术时应谨慎，以免造成不良后果。
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参考文献
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（收稿日期：2014-08-22）