周嘎子 张兆宏
邳州市中医院外科，江苏邳州 221300
[摘要] 目的 探讨甲状腺不同术式中显露喉返神经的应用价值，以及对于预防其损伤临床研究的必要性。方法 将2010年3月—2014年2月该院实施的142例甲状腺手术患者，按照是否术中显露喉返神经分为解剖组（79例）及非解剖组（63例），比较两组患者手术方式、手术时间、术后喉返神经损失情况、住院时间。结果 解剖组的手术时间长于非解剖组（P<0.05）； 解剖组的术后喉返神经损失率低于非解剖组（P<0.01），其中解剖组采取甲状腺次全切除术与非解剖组的喉返神经损伤率比较，差异无统计学意义（P>0.05），而采取甲状腺全切除术时，其中解剖组喉返神经损伤率低于非解剖组（P<0.01）。结论 显露喉返神经在甲状腺手术中能够避免损伤，尤其是在甲状腺全切除术中时应常规显露喉返神经。
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关键词 甲状腺；喉返神经；手术方式
[中图分类号] R4[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）12（b）－０012-02
[作者简介] 周嘎子（1976-），男，江苏邳州人，大学本科，主治医师，主要从事普外科手术工作。
随着甲状腺肿瘤的发病率增加，甲状腺手术的并发症较多，其中作为甲状腺手术的常见并发症之一的喉返神经损失，其临床表现为声音嘶哑[1]。临床研究报道甲状腺手术造成的喉返神经损失的平均发生率为5.3%[2]。因而甲状腺手术中如何避免喉返神经损伤是临床医师的重点研究内容，而临床医师对于甲状腺手术中是否显露喉返神经存在较大的争议。该研究探讨该院2010年8月—2014年2月实施的甲状腺手术病例中喉返神经损伤的结果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
收集该院外科实施的142例甲状腺手术患者，纳入标准[3]：①：患者必须具有甲状腺切除术指征（影像学检查），无手术禁忌证；②：术前经纤维喉镜检查提示无双侧声带麻痹者及损伤者；③：甲状腺肿瘤未侵犯喉返神经。按照是否术中是否显露喉返神经分为解剖组（79例）及非解剖组（63例），解剖组79例患者，其中男性42例，女性37例，年龄为19～72岁，平均年龄为（46.2±7.1）岁；非解剖组63例患者，其中男性36例，女性27例，年龄为21～71岁，平均年龄为（44.2±7.2）岁；两组患者的性别、年龄、手术原因等一般资料差异无统计学意义，两组具有可比性。
1.2手术方式
两组患者均采用气管插管并全身麻醉。
解剖组：常规手术入路方式，首先处理甲状腺悬韧带，将甲状腺上中下动静脉中相关的动静脉结扎，循及喉返神经危险三角区，分离甲状腺后包膜，并切断结扎甲状腺下动脉。在峡部水平的气管食管沟内探寻喉返神经，在此区域内探寻喉返神经，观察喉返神经是否入喉及向下至甲状腺下极，然后避开喉返神经将该侧甲状腺行次全切除或全切除术。
非解剖组：常规手术入路方式，显露甲状腺腺体后，将甲状腺的中静脉切断结扎，术中不显露喉返神，通过保存甲状腺背侧部分的基础上行甲状腺次全切除术 或只保存甲状腺被膜行甲状腺腺叶切除术。
1.3评价指标
①喉返神经损伤的标准：即术后患者出现声音嘶哑、发音较低，甚至困难，或者严重者出现呼吸困难，纤维喉镜检查提示声带麻痹。②手术方式、手术时间（从手术切皮到缝合结束的时间）、住院时间。
1.4统计方法
采用SPSS13.0版统计分析软件对研究数据进行统计分析，计量资料采用（x±s）表示，计数资料都以率或构成比来表示，采用χ2检验；以P<0.05显示差异有统计学意义。
2结果
2.1患者的住院基本情况比较
根据统计结果，其中解剖组患者的手术时间长于非解剖组，差异有统计学意义（P<0.05）。解剖组的住院时间与非解剖组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2两组患者术后喉返神经损伤情况比较
根据统计结果，其中解剖组患者的喉返神经损伤例数为4例，非解剖组为8例，解剖组的喉返神经损伤率低于非解剖组，差异有统计学意义（P<0.05）。其中两组的甲状腺次全切除术的喉返神经损伤率比较差异无统计学意义（P>0.05），解剖组的甲状腺全切除术的喉返神经损伤率低于非解剖组，差异有统计学意义（P<0.01）。见表2。
3讨论
喉返神经损伤作为甲状腺手术的并发症之一，也是造成甲状腺手术医患纠纷的主要矛盾点[4]。因为甲状腺手术中经常会缝扎或者电刀损伤喉返神经，喉返神经的损伤会给患者术后造成声音嘶哑或者严重者影响呼吸等，造成患者的生活和社会负担。近年来，临床报道甲状腺术中损伤喉返神经的病例增多，所以临床外科医师对喉返神经的解剖特点有充分的理解，并从中探索最佳的甲状腺手术方式[5-6]。目前临床报道提出显露喉返神经能够避免损伤，但是在解剖显露喉返神经时也会有损伤喉返神经的可能性，所以临床关于是否显露喉返神经依然有争议[7-8]。在20世纪30年代，国外学者提出甲状腺手术应该常规解剖显露喉返神经，至今研究发现在甲状腺手术中显露喉返神经能够降低喉返神经的损伤[9]。该研究中解剖组的喉返神经损伤低于非解剖组（P<0.05），这与国内外研究的结果一致。
甲状腺的手术方式不同对于喉返神经的损伤的机率不同，单纯的甲状腺腺瘤切除术造成喉返神经的损伤机率很小[10]。而多数临床报道显示在甲状腺腺叶切除时易造成的喉返神经损伤[11]。该研究中发现解剖组的甲状腺全切除术的喉返神经损伤率低于非解剖组，差异有统计学意义（P<0.01）。而两组的甲状腺次全切除术的喉返神经损伤率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。该研究结果证明在甲状腺全切除术时，应该常规解剖显露喉返神经，能够降低喉返神经的损伤机率。而临床普遍甲状腺次全切除术中保留甲状腺背侧正常组织，所以能够避免损伤喉返神经。反而此时若解剖显露喉返神经时有损伤的可能性。
综上所述，对于临床医师而言，应该重视甲状腺的手术解剖结构，要再根据术中具体情况决定如何保护喉返神经，虽然至今为止在甲状腺切除术中是否解剖显露喉返神经仍保留争议。但该研究结果中可发现在甲状腺切除术中主动解剖显露喉返神经不仅能够降低喉返神经的损伤率，而且能够减少患者术后痛苦，有利于预后，并且能够提高临床疗效，降低临床医患矛盾。
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参考文献
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（收稿日期：2014-09-23）