张玉玲方 玲方 向
扬州市江都人民医院耳鼻喉科，江苏扬州 225200
[摘要] 目的 研究霉菌性鼻窦炎患者经鼻内镜手术治疗的效果，为临床治疗提供可参考依据。方法 选取该院2011年5月—2013年8月收治的霉菌性鼻窦炎患者200例，作为该次试验的研究对象。按照患者以及家属意愿，分为研究组和对照组，每组100例。研究组采用鼻内窥镜手术治疗，对照组采用传统的手术治疗。统计、比较两组患者不同手术方法的疗效、嗅觉评分和鼻窦炎特异性生活质量量表（SNOT-20）评分，并随访一年，对比复发率。结果 研究组总有效95例，总有效率95%，对照组总有效79例，总有效率79%，研究组治疗效果明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；与手术前对比，两组患者手术后嗅觉评分均明显上升， SNOT-20评分均明显下降，但研究组改善效果更明显，差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组一年内复发率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 采用鼻内窥镜手术治疗霉菌性鼻窦炎临床疗效显著优于传统手术方法，有利于提高治疗效果，改善患者嗅觉和生活质量，降低复发率，值得推广。
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关键词 霉菌性鼻窦炎；经鼻内镜手术；治疗；效果
[中图分类号] R765[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）12（b）－０003-03
[通讯作者] 张玉玲（1980-），女 江苏扬州人，硕士研究生，主治医师，研究方向：鼻内镜下手术治疗与进展。邮箱：liupeizhu@163.com。
霉菌性鼻窦炎是耳鼻喉科室常见疾病，患者表现为鼻塞、头痛、头眼胀痛或嗅觉丧失等症状，对患者的生活质量有很大影响[1]。其病因主要是抗生素的滥用或者环境污染。蝶窦、筛窦和上额窦为主要病变部位，有的患者单侧发病，有的为双侧发病。霉菌性鼻窦炎病程比较长，患者间歇性发作，有的反复多次发作，给患者带来较大的痛苦，临床治疗目的是缓解症状的同时保留鼻腔正常生理功能。基于此，该研究对应用鼻内镜手术治疗该院2011年8月—2013年8月收治的霉菌性鼻窦炎患者的临床疗效进行探讨，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取该院收治的霉菌性鼻窦炎确诊患者200例进行研究。主要的临床表现：脓鼻涕、涕中带有血丝或是有回吸性涕血者、鼻塞、自觉或他觉鼻腔内有异味者、伴变态反应性鼻炎症状等。鼻内镜检查：鼻甲及中鼻甲不同程度肥大者156例，鼻中隔偏曲者44例，其中同时有鼻中隔偏曲及息肉者10例。影像检查：所有患者术前均进行鼻窦冠状位CT平扫，对于部分怀疑鼻腔或鼻窦内有点位性病变者则加做水平位增强CT。结果显示鼻腔或鼻窦内密度增强伴不规则软组织阴影。其中可见32例患侧的上颌窦内侧壁骨质破坏。研究对象剔除合并严重肝肾功能障碍、心肺功能不全、控制不良的高血压、糖尿病、出凝血机能异常、神经系统疾病、精神疾病、内分泌系统疾病、先天性失嗅等患者。根据随机数字表法，分为对照组和研究组，每组100例。研究组中男性78例，女性22例；年龄：15~66岁，平均年龄：（45±23）岁；病程：1~23年，平均病程：（11±8）年；对照组中男性75例，女性25例；年龄：15~68岁，平均年龄：（44±25）岁；病程：1~21年，平均病程：（10±6）年。两组患者的一般情况差异无统计学意义（P>0.05），治疗结果具有可比性。
1.2方法
所有患者均采用局部麻醉辅以强化麻醉，采用1%丁卡因+肾上腺素棉片进行表面麻醉，2%利多卡因行鼻丘、钩突、中鼻甲黏膜下浸润麻醉。
对照组采用传统Caldwell-Luc 手术方法，常规采用粘膜表面麻醉，加局部麻醉。经唇龈切口凿开上颌窦前壁，去除病变粘膜，在上颌窦与鼻腔开窗。研究组患者行鼻内镜手术。置入鼻内镜到鼻腔内，对于术腔内病变的组织或“油灰样”粘稠的分泌物进行彻底地清除。另外，对于鼻中隔偏曲影响正常引流者给予鼻中隔矫正术；对于因中鼻甲肥大或是息肉样变者给予部分切除。局限于蝶窦者采用Wigand术式入口，向内向下扩大术腔对病变彻底地进行清除；余病患均采用Messerklinger式进行手术，切除钩突，逐一开放窦口，于0°、30°、70°镜使病变的窦腔充分暴露，彻底清除病变部位，并且用40：1的肾上腺素与生理盐水棉片擦拭黏膜以止血。收集术中清除的病变组织送病检。
两组患者术毕常规填塞膨胀海绵，术后静脉滴注抗生素、糖皮质激素7 d，必要时适当应用止血剂。术后48 h内如无异常可取出鼻腔填塞物，采用1%呋麻滴鼻液滴鼻。术后1周内每天清理鼻腔，术后2~4周内每周清理2次鼻腔，之后每周清理1次鼻腔，直至术腔上皮化。
1.3疗效评价标准
1.3.1治疗效果术后随访1年，观察手术效果，对比手术前后患者嗅觉和生活质量的变化，并对复发率进行调查。治愈：患者的临床症状完全消失，鼻腔黏膜无水肿，各窦口开放良好，中鼻道无狭窄和粘连，鼻道内无脓性分泌物，窦腔内无菌团和异常分泌物；有效：患者临床症状有明显好转，则为有效；无效：患者临床症状没有改善或加重。总有效率=（治愈+有效）例数/总例数×100%[2]。
1.3.2嗅觉采用美国康涅狄格化学感觉临床研究中心（CCCRC）嗅觉功能测试法评价嗅觉。＞6分者为嗅觉正常，5~6分为轻度嗅觉下降，4~5分为中度嗅觉下降，2~4分为严重嗅觉下降，0~2分为无嗅觉[3]。
1.3.3生活质量采用鼻窦炎特异性生活质量量表（SNOT-20）评价患者炎生活质量，该量表包括鼻部症状、鼻窦炎相关症状、睡眠障碍、情感障碍等4个方面20个条目，每个条目计0~3分。SNOT-20评分越高，表示生活质量越差[4]。
1.4统计方法
采用SPSS17.0软件统计分析所得的实验数据，计量资料使用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料使用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1治疗效果对比
两组患者经不同治疗方法治疗后，研究组总有效95例，总有效率95%，其中治愈65例（65%），显效30例（30%），另外无效5例（5%），对照组总有效79例，总有效率79%，其中治愈34例（34%），显效45例（45%），另外无效21例（21%）。可见，研究组治疗效果明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
2.2嗅觉评分和生活质量评分
与手术前对比，两组患者手术后嗅觉评分均明显上升， SNOT-20评分均明显下降，但研究组改善效果更明显，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
2.3复发率对比
经过一年随访，随访率均为100.0%，发现对照组有9例复发，复发率为11.4%，研究组有2例复发，复发率为2.1%，差异有统计学意义（χ2=7.81，P=0.027）。
3讨论
霉菌性鼻窦炎患者表现出头痛、记忆力减退、注意力不集中等临床症状，严重影响患者正常工作、学习和生活。霉菌性鼻窦炎的发生与很多因素相关，主要是滥用抗生素以及环境因素，但其具体发病机制不明确。经鼻内镜手术是治疗该病的一种有效方法，使用鼻内镜视野清晰、照明效果好，使得鼻腔鼻窦的各个位置清晰，有助于术者清除病灶。传统手术切除方法的创伤较大，且术后易复发和（或）伴有并发症。该研究结果显示，使用经鼻内镜治疗的研究组患者总有效率显著高于采用传统手术的对照组，高达95.0%。鼻内窥镜手术比传统方法具有创伤小、组织损伤小，可以保留鼻腔、鼻窦腔的功能等优势。有研究表明[5]，鼻内镜手术在内镜技术的辅助下，可有效去除影响嗅裂的鼻腔异常结构，清除鼻窦病变，在最大限度保存鼻窦组织结构的前提下重建和改善鼻腔、自然窦口的通气和引流。
鼻窦CT以及鼻内镜检查对于本病的诊断意义重大。近1/2的患者的鼻内镜检查提示鼻腔内有典型分泌物、黏膜水肿或坏死、鼻息肉等，此为术前诊断的重要依据。该病的主要治疗准则是彻底清除霉菌团块并保证术后充分的通气功能以及引流，从根本上改变霉菌的生存环境[6]。在鼻内镜手术围手术期应合理应用抗生素、糖皮质激素等药物以控制炎症反应、预防感染。术后还应定期清理鼻腔凝血块、分泌物，防止发生纤维粘连，减轻黏膜水肿，适时去除囊泡和增生的肉芽组织，直至术腔完全上皮化。该研究中，研究组患者经鼻内镜手术治疗，术后嗅觉评分和生活质量评分跟治疗前对比有明显改善，其中，研究组手术前嗅觉评分为（3.12±1.14）分，术后提高至（6.35±1.52）分，可见嗅觉恢复正常或仅有轻度下降。对照组术前嗅觉评分为（3.31±1.09）分，术后提高至（4.35±1.52）分，嗅觉为中度下降。而从生活质量评分来看，研究组术前为（20.54±3.78）分，术后为（6.72±2.05）分，说明患者鼻部症状、鼻窦炎相关症状、睡眠障碍、情感障碍各方面都明显改善，而对照组术前为（20.14±3.47）分，术后为（10.72±2.05）分，对照组患者虽也有一定程度改善，但并不显著，凸显了鼻内镜手术的优势。
随访发现，对照组有9例复发，复发率为11.4%，研究组有2例复发，复发率为2.1%，引起该病复发的原因以及处理方法有：①菌团的清除不彻底，对于不能窥及或清理不彻底的死角，取以联合下鼻道开窗入路扩大术野以及反复冲洗解决；②窦口开放狭窄，以致真菌再次感染，虽然本着对窦口正常黏膜尽量保护的原则，但是也要在保证鼻窦处引流通畅的前提下，故适当扩大窦口。霉菌性鼻窦炎的临床症状典型，在鼻内镜及CT检查的辅助下可确诊，积极施行鼻内镜手术治疗，术后定期行鼻内窥镜检查、术腔清理以及冲洗可以有效地降低术后的复发率[7-8]。
综上所述，采用鼻内窥镜手术治疗霉菌性鼻窦炎临床疗效显著优于传统手术方法，有利于提高治疗效果，改善患者嗅觉和生活质量，降低复发率，值得推广。
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参考文献
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（收稿日期：2014-09-16）