隋 建 陈林昊 黄良祥
福建医科大学省立临床学院胃肠外科，福建福州 350001
[摘要] 目的 探讨腹腔镜联合胃镜切除近贲门处胃间质瘤的疗效和可行性。方法 对该院2009年2月—2014年5月收治的60名采用腹腔镜联合胃镜切除胃间质瘤患者进行回顾性的分析。 结果 60名患者均在双镜联合下成功切除近贲门处的间质瘤，手术时间平均为110 min，术中平均出血量28.5 mL，术后平均住院天数为6.5 d。无1例出现感染、穿孔及出血等并发症。术后平均随访5~24个月，无1例出现肿瘤复发或转移，无1例出现吞咽困难、腹痛等症状，营养状况良好。 结论 腹腔镜联合胃镜治疗近贲门处胃间质瘤是安全和可行的。
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关键词 双镜联合手术；腹腔镜；术中胃镜；胃间质瘤
[中图分类号] R656 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）01（a）－０008-02
Clinical Analysis of Combination of Laparoscopy and Gastroscopy in the Dissection of Gastric Stromal Tumors Near to the Cardia
SUI Jian CHEN Linhao HUANG Liangxiang
Department of Gastrointestinal Surgery， Provincial Clinical College of Fujian Medical University， Fuzhou， Fujian Province， 350001， China
[Abstract] Objective To evaluate the efficacy and feasibility of the combined laparoscopy and gastroscopy in the dissection of gastric stromal tumors near to the cardia. Methods The data of 60 patients who had undergone combined laparoscopy and gastroscopy in the dissection of gastric stromal tumors near to the cardia in our hospital from February 2009 to May 2014 were analyzed retrospectively. Results The procedure was successfully performed in all the 60 patients. The mean operation time was 110 minutes. The mean intraoperative blood loss was 28.5ml. The mean postoperative hospital stay was 6.5 days. None had infection， perforation， hemorrhage and other complications. The mean follow up time was 5 months to 2 years. All the patients had good nutrition， none of them had recurrence or metastasis of the tumor， dysphagia or bellyache. Conclusion The combination of laparoscopy and gastroscopy is safe and feasible for the gastric stromal tumors near to the cardia.
[Key words] Laparoscopic and gastroscopic cooperative surgery； Laparoscope； Intraoperative gastroscopy； Gastric stromal tumors
[作者简介] 隋建（1983.6-），男，山东文登人，硕士研究生，住院医师，研究方向：胃肠道肿瘤相关疾病的临床诊断和治疗。
胃肠道间质瘤（Gastrointestinal Stromal Tumors，GISTs）是一类起源于胃肠道间叶组织的肿瘤，免疫组织化学表达CD117及CD34阳性[1]，胃间质瘤占全部胃肠道肿瘤发病率的1%，文献报道其发病率为（0.7~1.4）/105[2]。GISTs对于放化疗不敏感[3]，近10年来，腹腔镜胃肠外科飞速发展，腹腔镜胃间质瘤切除术在近几年来成为胃间质瘤切除的标准术式。但是对于位于近贲门处的胃间质瘤，如果肿瘤体积过大，或者过于接近贲门，切除后有可能导致贲门狭窄。相对于开放手术，腹腔镜缺乏对于肿瘤体积和边界的触觉反馈，因而术中有误伤贲门的风险。针对这个问题，对该院2009年2月—2014年5月收治的60例患者采用腹腔镜联合胃镜的方式切除近贲门的胃间质瘤，取得了良好的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该院选取的60例患者中23例为男性，37例为女性，年龄为23~77岁，平均52.1岁，术前均经超声胃镜和全腹CT检查诊断为胃间质瘤，肿瘤距离贲门的距离平均为2.35 cm，最近者为1.0 cm，病变位于胃底23例（60%），位于胃体近贲门处37例（62%）。所有患者术前查血常规、生化全套、血凝全套、尿常规、粪便常规、心电图及胸部正位片，排除相关手术禁忌，并签署术前知情同意书。
1.2 器械
德国Stoze腹腔镜系统、日本Olympus胃镜系统。
1.3 手术方法
1.3.1 腹腔镜系统建立 患者仰卧两腿分开，呈人字位，于脐下放置10mm Trocar作为观察孔，充气维持腹腔内压力为15 mmHg，腹腔镜经脐部30°入腹常规探查了解腹内脏器情况，明确疾病性质程度和范围，探查见无远处转移等情况。左侧肋缘下放置10 mm Trocar作为主操作孔，左侧锁骨中线平脐放置5 mm Trocar作为辅助操作孔。以上操作套管右侧对应位置各放置5 mm Trocar一个作为一助操作孔。主刀立于患者左侧，助手立于患者右侧，扶镜手立于患者两腿之间，内镜医师立于患者头侧。
1.3.2 腹腔镜游离显露病灶 以超声刀离断胃结肠韧带至贲门左侧；助手挑起肝左叶，暴露小网膜囊，以超声刀分离小网膜囊至贲门右侧。如肿瘤位于胃后壁，则由助手翻转胃壁，暴露胃后壁。
1.3.3 胃镜确定肿瘤范围 胃镜入胃，直视下观察肿瘤位置，可有两种方法协助腹腔镜定位肿瘤：调低腹腔镜冷光源亮度后，以胃镜光源对准肿瘤边缘，腹腔镜自胃浆膜面观察，并以超声刀定位；在胃镜的监视下，由腹腔镜触碰胃壁，胃镜指导腹腔镜调整定位，确定肿瘤的边界。
1.3.4 腹腔镜切除肿瘤 使用腔镜下直线切割闭合器（Endo-GIA）于距离肿瘤2 cm以外处楔形切除肿瘤，每次闭合切除均在胃镜监视下进行，观察切除范围是否达标，由胃镜确定不会引起贲门狭窄或误伤贲门后才可激发切割器，激发过后由胃镜确认切缘是否出血并再次确定贲门是否狭窄。
1.3.5 取出标本 将切除的标本装入标本袋，并经扩大的主操作孔取出体外，以10％福尔马林浸泡后，送检病理检查。
1.4 术后随访
术后1、3、6、9、12、24、36、48个月通过门诊或电话随访，详细了解患者有无吞咽阻塞感、烧心、腹痛、腹胀等症状，并查胃镜、CT了解有无术后复发或转移。
1.5 统计方法
所有数据采用MedCalc14.8软件进行分析。
2 结果
60名患者均在双镜联合下成功切除近贲门处的肿瘤，资料如下。术中资料：无1例中转开腹，平均手术时间为110 min，术中平均出血量为28.5 mL；术后资料：术后恢复排气时间18~48 h，平均25 h，3 d进食流质饮食，5 d进食半流质饮食，平均住院天数为6.5 d，术后无1例出现感染、穿孔及出血等并发症；病理结果：60例患者肿瘤直径由0.8~5.0 cm，平均为3.25 cm，均由常规病理确诊为胃间质瘤；术后随访：平均随访5~24个月，平均15个月，无1例出现肿瘤复发或者死亡，无1例出现吞咽困难、腹痛等症状，营养状况良好。
3 讨论
胃肠道间质瘤（Gastrointestinal Stromal Tumors，GISTs）是最常见的间叶源性肿瘤，GISTs即便在晚期病例中，也少见淋巴结转移，因此，针对胃间质瘤的手术仅需满足切缘阴性，而不需附加淋巴结清扫。这个特性决定了腹腔镜切除能够满足胃间质瘤根治原则[4]。相关研究显示[5-6]，腹腔镜下切除胃间质瘤，其术后复发率低于开放手术，并且腹腔镜手术中出血少，对于胃肠道功能的干扰小，患者痛苦小，恢复快[7]。而腹腔镜联合胃镜的手术方式在腹腔镜的基础上充分发挥了软镜在定位和观测上的优势，Tsujimoto H等[8]曾报道使用腹腔镜联合胃镜切除胃间质瘤，证实了该种术式的安全性。国内亦有学者研究证实了该种术式有效的降低了间质瘤切除术后贲门损伤、贲门狭窄或是肿瘤残留的风险[9]。该研究通过双镜联合治疗近贲门处的间质瘤，手术均获成功，平均手术时间为110 min，术中平均出血量为28.5 mL，术后恢复排气时间平均25 h，平均住院天数为6.5 d，与 Novitsky等[10]人的报道相近。该研究中全部病例无一例中转开腹，无一例出现手术并发症，术后病理证实切缘阴性。通过较长时间的随访，无术后肿瘤复发。
国内外均有腹腔镜切除直径2~5 cm甚至直径＞5 cm的胃间质瘤的报道[11-12]，但是对于如何利用腹腔镜安全的切除距离贲门＜5 cm的间质瘤却鲜有报道。对于近贲门的间质瘤，腹腔镜手术的核心问题是定位[13]，传统的腹腔镜手术对于体积较小的间质瘤，其在浆膜面不可见，其定位及切除范围不容易确定，而对于接近贲门区域、体积较大的胃间质瘤，为避免伤及贲门，有可能导致切除范围不够或者切缘阳性[14]。而且接近贲门区域空间较小，对于术者技术要求高，如果切除范围过大，容易误伤贲门或者造成术后贲门狭窄。
针对传统腹腔镜手术切除近贲门处胃间质瘤的问题，该研究通过双镜联合的方式，取得了良好的效果。该研究的经验是：（1）定位方面：对于体积较小，或者内生型等在浆膜面难以确定边界的肿瘤，在确定切除范围时，通过胃镜光源照射胃壁或由腹腔镜触碰胃壁，在胃浆膜面确定切除范围，避免了切除范围不够或者过大的问题。（2）避免贲门狭窄方面：切除肿瘤的全程在胃镜监视下进行。在切除肿瘤前，利用胃镜向胃内注气，对于贲门有支撑作用。同时，楔形切除肿瘤时，使用直线切割闭合器钳夹胃壁而不激发，先由胃镜观察胃腔及贲门情况，避免切割闭合器激发后导致贲门狭窄或者伤及贲门等不可挽回的结果[15]。切割闭合器激发后可由胃镜二次评估贲门是否狭窄，同时观察肿瘤是否完整切除，创面是否出血。
腹腔镜与内镜联合的技术近年来被应用于胃肠道肿瘤切除[16-17]，双镜联合切除胃间质瘤需要多学科协作，是学科交叉应用于临床实践的成功范例[18]。该研究证实了对于距离贲门＜5 cm的胃间质瘤，通过双镜联合的方式进行切除，具有良好的安全性和有效性[8-19]。有学者成功实施了单孔腹腔镜切除胃间质瘤的手术[20]，相信随着术者外科技巧及理念的提升及单孔腹腔镜器械的发展，单孔腹腔镜联合胃镜切除胃间质瘤将会被更加广泛的应用于临床。
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（收稿日期：2014-11-10）