邓建宁 李志强 黎彦君 何广杰 周建文
广西南宁市第四人民医院感染外科，广西南宁 530023
[摘要] 目的 探讨HIV感染者外科急腹症腹腔镜手术的治疗效果及应用价值。方法 选取该院外科2010年4月—2014年4月收治的急腹症合并HIV感染患者60例，采用腹腔镜手术治疗后进行临床资料回顾分析。 结果 HIV合并急腹症以急性阑尾炎和肠结核并穿孔最为多见，根据手术难度发现肠结核穿孔和炎性肠病穿孔并腹膜脓肿手术时间较其他类长（P<0.05），出血量多（P<0.05），术后住院时间明显长于其他急腹症（P<0.05），CD4+、CD4+/CD8+术后1 d明显下降，差异有统计学意义（P<0.05）。超敏C反应蛋白（hcCRP）术后1 d较术前明显升高，术后7 d、14 d逐渐下降，差异有统计学意义（P<0.05），IgG、IgM、IgA术后第一天均较术前明显下降，术后7 d和14 d均逐渐回升，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 成人HIV感染者外科急腹症采用腹腔镜手术治疗，具有微创、机体免疫打击较小、并发症少、医患安全性高、诊断率高，并能有效降低阴性剖腹探查率等优点，可显著改善预后，保障患者生存质量，是处理HIV阳性患者外科急腹症的理想探查术式，值得推广。
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关键词 成人；HIV感染；急腹症；腹腔镜手术
[中图分类号] R656.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）12（c）－０065-02
临床外科领域常见疾病类型中，急腹症占较高病发比例，起病急骤，病情严重且变化迅速，以急性腹痛为主要临床表现，需采取有效方案紧急处理。成人HIV感染者，因机体免疫力低下，通常有混合感染存在，对治疗方案合理选择是保障预后的关键。腹腔镜手术属微创术式，可最大程度地保持机体内环境稳定，处理病灶准确，对腹腔造成的干扰较小，处理血管、器管间隙、胆管精确，使手术副损伤显著降低，故在成人HIV感染者急腹症治疗中，意义重大[2]。该次选取2010年4月—2014年4月该院收治的相关病例，就腹腔镜手术效果展开探讨，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院外科收治的HIV感染急腹症患者60例，其中男41例，女19例，年龄22~80岁，平均年龄（40.2±2.3）岁。所有入选病例均经蛋白印迹实验确认血清抗-HIV阳性，其感染途径有静脉吸毒及性乱途径感染 40例，夫妻传播5例，男男同性恋被传染15例。按照美国疾病控制与预防中心（CDC）2009年修订的HIV感染者临床分类与诊断标准[1]，其中HIV感染者33例，AIDS患者27例。所有患者均自愿签署该次实验知情同意书。
1．2 方法
设置HIV/AIDS专用手术室，均选择气管插管全身麻醉,术前常规留置胃管防止术中呕吐、置Foley导尿管，根据抗生素使用原则围手术期抗生素治疗。腹腔镜手术选仰卧“大字形”体位，常规消毒，铺双层一次性手术铺巾，术中根据手术操作部位调节患者倾斜角度。在脐部上缘或下缘做1 cm弧形切口，建立并维持12~14 mmHg人工气腹，经脐部切口置入1 cm Trocar，插入30°腹腔镜探查腹腔四个象限，仔细观察有无腹壁血肿，腹腔内有无病理性积液、积血、积脓；消化液外溢，粘连带分布特征，肠管有无扩张，有无肿瘤，肝脏/肝外胆管、胆囊、脾脏外观有无异常；腹腔淋巴结有无肿大。对病变来源进行查找，针对原发灶进行确定。依据病变部位、性质、手术者对腹腔镜技术掌握的情况，设定Troucar的数量和位置，在腹腔镜下完成所有手术操作，在无法安全处理时，果断中转开腹。抽取术前1 d、术后1 d、术后7 d、术后14 d的外周静脉血10 mL，检测其不同时期的T淋巴细胞亚群、血CRP、血清免疫球蛋白等结果。
1．3 观察指标及处理
1.3.1 临床指标 观察急腹症的病种、手术出血量、平均手术时间、术后平均住院时间。
1.3.2 实验室指标 观察患者术前1 d、术后7 d、术后14 d的T淋巴细胞亚群、CRP、血清免疫球蛋白。
1.4 统计方法
采用SPSS13.0统计学软件对数据进行分析，组间计量数据采用（x±s）表示，计量资料行t检验。
2 结果
2.1 临床指标
该组60例急腹症患者经腹腔镜探查确诊及术后诊疗后均痊愈出院，其中以急性阑尾炎和肠结核并穿孔最为多见，分别为18例和15例，手术时间和术中出血量根据手术难度可发现肠结核穿孔和炎性肠病穿孔并腹膜脓肿时间较其他手术时间长（P<0.05），出血量多（P<0.05），术后住院时间明显长于其他急腹症（P<0.05），经腹腔镜探查确诊及术后诊疗后均痊愈出院，仅感染2例，各类急腹症手术临床指标见表1。
2.2 实验室指标
术前与术后外周血CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比较，CD4+术后1 d明显低下，随后逐渐回升，差异有统计学意义（P<0.05），CD8+T淋巴细胞术前术后改变不明显，差异无统计学意义（P>0.05），CD4+/CD8+比值术后1 d明显低下，术后7 d和14 d随着CD4+水平的恢复逐渐升高至术前水平，差异有统计学意义（P<0.05）。超敏C反应蛋白（hcCRP）术后1 d较术前明显升高，术后7 d、14 d逐渐下降，差异具有统计学意义（P<0.05），IgG、IgM、IgA术后第一天均较术前明显下降，术后7 d和14 d均逐渐回升，差异有统计学意义（P<0.05），分别见表2、表3。
3 讨论
近年HIV感染为全球性问题，随着危险因素增多，患者不断增加，加之HAART治疗有效延长了艾滋病患者的生存年限，HIV感染者的外科手术意愿日渐增长。HIV/AIDS患者并发外科急腹症，包括开放性外伤、腹部闭合性外伤和无法确诊的腹痛等外科普通人群常见病，还含因机体细胞免疫功能低下所致的机会肿瘤、机会感染（细菌、真菌、结核、病毒、原虫）引发的外科急腹症。HIV/AIDS患者并发急腹症所致的一系列生理、病理变化，可增加术后并发症、术后感染等负性事件发生几率，具有病情重、起病起骤、病程进展迅速等特点，采取有效方案早期及时诊治，是保障预后的关键[3]。腹腔镜手术微创对腹腔脏器造成的干扰较小，可准确处理病灶，有效避免手术副损伤。临床在做出诊疗的同时，开展腹腔镜治疗，促使诊断和微创一体化[4]。广角度和多角度腹腔镜探查能直接观察到大部分腹腔内脏器，并能直接判断受损脏器的确切位置及损伤程度，尽早诊断，避免不必要的检查或开腹探查，避免其他检查方法可能存在的盲目性、假阳性、假阴性，对确定是否需行开腹手术准确率达100%[4]。采用腹腔镜技术，可对较小的创伤进行处理，伤情复杂，完全腹腔镜操作棘手者，可在腹腔镜指导下，对手术切口合理设计，以防选取不当，增加操作难度[5-6]。
HIV感染合并急腹症的患者，应用腹腔镜技术可有效避免手术医师职业暴露，开辟了诊治HIV感染者急腹症的崭新领域，与择期手术比较，HIV/AIDS患者可减少或避免传统开腹的风险高、创伤大、并发症多、术后康复缓慢等不良影响，且可缩短等待手术时间，利于降低并发症率和病死率，镜下对腹部进行探查，有较广的范围，可放大视野，对病灶微创直视，有较高确诊率，该次病例为100%[7]。
该组研究中发现在HIV感染的急腹症患者中，除了常见急腹症疾病外，还有与HIV感染后导致机会性感染出现的急腹症，如肠结核并穿孔、肠粘连、马尔尼菲青霉病症性肠炎导致的穿孔等，且发现此类机会性感染引起的急腹症手术时间及出血量均较正常急腹症长，此类患者多数免疫力低下和病毒载量明显升高，说明当病毒荷载高且CD4细胞计数明显低下的HIV感染者与其他HIV阳性者相比，更容易出现腹腔感染穿孔引起急腹症，但是CD4细胞计数低并不是绝对的手术禁忌，重视手术风险评估，加强围术期监测和管理, 及时妥当处理术中或术后出现的并发症，艾滋病外科病人依然可以获得理想的治疗效果。该组病例经腹腔镜手术后均能痊愈出院，出院率为100%，且由手术所引起的并发症少，仅2例感染，恢复时间短，急性阑尾炎仅为（6.3±3.1）d，说明即使免疫力低下的患者在充分术前准备及术后积极治疗艾滋病相关机会性感染后均可行腹腔镜手术治疗。
血清免疫球蛋白浓度在机体创伤时下降，创伤的严重程度与其降低幅度密切相关，研究显示，相较开腹手术，腹腔镜术后IgG下降幅度较小，IgE、A变化不明显，IgM轻度下降。该组病例急性期超敏C反应蛋白采用腹腔镜手术结束后2~48 h，表现为升高趋势，考虑与机体出现对手术的急性应急有关，72 h之后逐渐下降，至术后7 d和14 d下降幅度明显（P<0.05）。表明腹腔镜手术促炎性反应较小，且影响患者非特异性免疫的程度较轻，与常规手术比较，抗炎参数和系统性炎症有更小变化[8-9]。在成人HIV感染急腹症患者中，应用腹腔镜治疗的优势包括创伤小、可缩短住院时间、术后康复快、痛苦小、生活质量高，节约医疗费用，明确诊断，对胃肠道干扰较小，可减少中转开腹时不必要损伤，防止手术医生职业暴露，对细胞免疫、体液免疫影响较小，隐匿性疾病可及时发现。该次病例均痊愈出院。与寸新华[10]研究一致。
综上所述，成人HIV感染者外科急腹症采用腹腔镜手术治疗，具有微创、机体免疫打击较小、并发症少、医患安全性高、诊断率高，并能有效降低阴性剖腹探查率等优点，可显著改善预后，保障患者生存质量，是处理HIV阳性患者外科急腹症的理想探查术式，值得推广。
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参考文献
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（收稿日期：2014-10-03）