于 愿1 薛新波2 程志俭1
1.复旦大学附属上海市第五人民医院普通外科，上海 200240；2.华中科技大学同济医学院附属同济医院外科，湖北武汉 430030
[摘要] 目的 探讨原发性甲状旁腺功能亢进症（PHPT）的手术治疗。方法 回顾分析73例PHPT患者的临床资料。 结果 73例均行手术治疗，病理证实甲状旁腺腺瘤72例，甲状旁腺增生1例。术后患者血清钙、PTH明显下降，症状缓解率为96.43%。结论 手术治疗PHPT效果确切，一旦确诊应尽早手术，防止发生器官不可逆损害。
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关键词 原发性甲状旁腺功能亢进症；甲状旁腺激素；手术治疗
[中图分类号] R4[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１5）03（b）－０015-03
[作者简介] 于愿（1981－），女，山东临沂人，博士，住院医师，主要从事腺体外科研究。
[通讯作者] 程志俭（1962.6-），男，安徽淮南人，本科，主任医师，教授，研究方向：腹腔肿痛，门高症，血管外科。
原发性甲状旁腺功能亢进症（primary hyperparathyroidism，PHPT）是由病变甲状旁腺合成和分泌过多的甲状旁腺激素（PTH），导致钙磷代谢异常的一种多系统疾病。PHPT在欧美为位列第三的内分泌疾病。国内该病较少，关于该病手术治疗经验和效果评价的文献相对较少。为探讨原发性甲状旁腺功能亢进症（PHPT）的手术治疗，现将2000—2009年华中科技大学附属同济医院收治73例PHPT分析如下，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2000—2009年收治PHPT病例73例，其中男24例，女49例，男女比例为1∶2.04；年龄14~71岁，年龄中位数48岁。患者病程为10 d~33年，病程中位数为5年。
1.2手术方式
术前拟行双侧颈部探查42例（2例为甲状旁腺腺瘤复发，8例次患者有甲状腺手术史，17例术前发现甲状腺病变，拟行双侧甲状腺探查），单纯甲状旁腺腺瘤切除术30例（其中5例因术中发现甲状腺病变而探查双侧甲状腺），前上纵膈探查1例。根据术中发现，行双侧甲状旁腺探查和腺瘤切除术25例、单纯甲状旁腺腺瘤切除术25例、甲状旁腺腺瘤切除术联合甲状腺部分切除术22例，前上纵膈探查1例。66例全麻，7例颈丛麻醉。
1.3手术细节
将胸锁乳突肌牵拉至甲状腺外缘，将甲状腺外缘拉向内侧，必要时切断甲状腺中静脉，游离甲状腺，以便暴露甲状旁腺病灶。一般探查可见腺瘤增大，颜色变深，为暗红色或棕色，可呈花斑样。较大腺体可有囊性变和囊内出血。沿瘤周进行分离，结扎旁腺蒂部血管，取出腺瘤。
2结果
2.1术中PTH测定
42例切除病灶15 min采集外周血标本，送至医院检验科快速测定PTH，范围9.22~919.40 pg/mL，中位数54.65 pg/mL，四分位数间距20.45，180.10 pg/mL。与术前PTH比较均下降超过50%。2.2术中冰冻切片
28例进行术中冰冻切片，27例符合最终病理诊断。1例术中报告腺瘤术后病理为腺瘤样增生。
2.3石蜡病理结果
病理结果证实所有手术标本均包括甲状旁腺病变组织。单发甲状旁腺腺瘤66例，多发甲状旁腺腺瘤6例，甲状旁腺增生1例。合并甲状腺疾病20例，其中非毒性结节性甲状腺肿16例（2例伴有腺瘤样增生，2例伴有慢性淋巴细胞性甲状腺炎），甲状腺腺瘤4例。
2.4手术前后血钙及PTH变化
术后血钙及PTH水平较术前有显著降低。术前血钙（3.05±0.49）mmol/L，术后12 h为（1.96±0.33）mmol/L；术前PTH中位数805.55 pg/mL，范围119.46~5 000.00 pg/mL，正常15.00~65.00 pg/mL，达正常值的1.84~76.92倍。术后12h降至30.68 pg/mL，范围7.99~47.75 pg/mL。52例出现明显低钙症状，术后1~3 d多见，为手足及面部麻木、针刺感和抽搐。此时血钙及PTH平均水平甚至低于正常。患者手术后住院时间为3~22 d，中位住院时间6 d。出院时所有患者低钙症状消失，但部分患者血钙仍低于正常值范围。出院常规给予钙和VitD复合制剂，定期复查。
2.5手术前后症状变化
术前症状可独立或合并存在，症状型患者占90.41%，无症状者7例（肾结石3例），占9.59%。术后随访半年症状总缓解率96.43%，经碎石患者无再发肾结石，但骨骼畸形未明显改善，见表1。
2.6术后影像学
术后6个月73例患者均进行常规颈部彩超复查，未发现复发及新发病灶。
3讨论
原发性甲状旁腺功能亢进症最终有效的治疗方式为手术治疗，部分无症状PHPT也可根据指南（2009修订版）选择监测和药物治疗[1-2]。多年来PHPT的外科治疗临床上多采用标准双侧颈部探查术，随着术前定位技术和外科技术的进步，其手术治疗趋向微创发展。单侧颈部探查和单纯腺瘤切除术成为更常采用的手术方式。这一趋势也是由PHPT的发病特点决定的。单发腺瘤是PHPT最常见的原因（75%~85%），多发腺瘤和增生较少，腺癌不足1%[3]。该研究中甲状旁腺单发腺瘤占90.41%，但行单纯甲状旁腺腺瘤切除术25例，仅占34.25%，而探查手术比例较大，其中双侧甲状旁腺探查和腺瘤切除术25例（34.25%）、甲状旁腺腺瘤切除术联合甲状腺部分切除术22例（30.14%），另有1例行前上纵膈探查。这与下列因素有关：研究中PHPT复发患者、既往甲状腺手术和合并甲状腺疾病的患者占一定比例，增加了手术难度和病灶遗漏风险，因此采用更为谨慎的手术方式。再者，该研究为回顾性研究，时间跨度较大、术者习惯和手术熟练程度等因素与手术方式的选择也有一定相关性。PHPT的手术方式应灵活选择，完全切除病灶是手术成功的关键。既往有甲状旁腺或甲状腺手术史者是探查的适应证。对于怀疑多发瘤[4]、增生和合并甲状腺疾病者，以及术中发现与术前定位不符的病例，双侧颈部探查仍是必要的。
该组病例中进行术中PTH测定42例（57.53%），其中单纯腺瘤切除术中均进行术中PTH测定，PTH有效下降提示病灶切除成功，避免了进一步的探查术，减少了手术损伤。切除病灶5~10 min后PTH下降50%是手术成功的标致[5]，可帮助手术者做出是否成功切除肿瘤的判断，有助改善患者预后[6]。该组患者术中PTH水平均比术前PTH基线下降50%以上，且术后病理亦证实切除标本为病变组织，标志着PHPT手术治疗技术层面上的成功，与以往研究是一致的。该研究中术中冰冻切片和术中PTH均有助于快速判断手术是否有效切除病灶，只有1例与术后石蜡病理不一致。但进行术中冰冻的病例仅28例，所占样本比例较小。并且相对术中冰冻而言，术中PTH测定更加便捷，且不受读片水平的局限。术中PTH测定提高了单纯甲状旁腺腺瘤切除术的成功率，并一定程度上防止遗漏多发病灶，缩小探查范围，减少损伤，这对术前定位欠准确和复杂多发的病例更加有益[7]。
成功手术后，该组大部分患者出现了一过性的低血钙症状，如手足抽搐，口唇周围麻木等，多发生于术后1~3 d。这可能与本组病例早期诊断病例少，多数病例临床发现晚，病程较长是相关的。其原因为剩余甲状旁腺长期受反馈性抑制，PTH分泌不足，发生一过性低PTH、低血钙的情况，这与对患者术后PTH和血钙的监测结果一致的。另外，由于术后骨吸收减少，大量钙沉积，临床表现为低血钙症状。这一临床经过被称为骨饥饿综合症（hungry bone syndrome，HBS）。该组部分患者符合骨饥饿综合征的表现[8]。该组患者术后住院观察较长（平均7 d），与患者病程长，长期钙磷代谢紊乱相关。合并骨折内固定术者观察期延长，最长22 d。鉴于国外患者以无症状者或轻微症状者为主，而国内患者多为有症状者，早期诊断病例较少，手术后予以积极纠正低钙症状，适当留院观察是稳妥的。并且，出院后应常规给予钙剂和维生素D。随访中，血清钙、PTH短期可恢复正常。
回顾性研究中PHPT病程较长，多数为有症状者，以骨骼系统症状和肾结石症状为主。PHPT术后，PTH水平回复正常，骨吸收的纠正早于骨形成。进而成骨细胞激活多于破骨细胞，促使骨密度改善，这是一长期过程。该研究的6个月随访发现，患者骨关节疼痛缓解明显，无新发骨折，但是2例患者骨骼畸形均不能在短期内改善。一回顾性队列研究10年随访发现实施甲状旁腺瘤切除手术的452例患者无骨折生存率较保守治疗患者升高（73% vs 59%）[9]。因此，早期诊断和手术治疗PHPT对于避免骨骼系统损伤，提高长期生活质量非常重要。该组肾结石患者均经碎石治疗（PHPT手术前或术后），短期随访无肾结石症状发作且无肾结石再发，但缺乏长期随访资料。有研究表明，PHPT手术后10年的患者结石形成较手术前10年逐步降低，但是仍高于非PHPT患者。成功切除甲状旁腺病灶后肾结石复发率较低，但是病灶切除并不能防止所有患者的结石复发或再发[10]。低龄、术前患结石病、输尿管狭窄、高钙血症都是术后结石形成的危险因素[11]。该组患者影像学检查示，并发结石的患者部分存在肾或输尿管积水、多囊肾等，提示肾结石的发生是多因素共同作用的结果，不能全归因于甲状旁腺的作用。泌尿系统本身的损害或畸形也是PHPT患者发生结石和术后结石复发的重要因素。该研究中，消化道症状、压迫刺激症状以及非特异性症状的缓解亦有效。一项前瞻性随机对照研究称血清PTH降低与睡眠改善有关，腺瘤切除术可缓解“无症状”患者倦怠疲劳现象[12]。一项研究表明，即使对于所谓的无症状患者，术后患者肌肉收缩和生活质量仍然得到改善[13]。
外科手术是治愈PHPT的唯一方法。确诊后应早期手术，阻止疾病进展，以防不可逆的器官损害。术中PTH测定、冰冻切片、石蜡病理、血钙、PTH、临床症状均可作为手术效果短期观察指标，但长期效果评价有待进一步研究。
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（收稿日期：2014-12-07）