徐德辉
辽宁省朝阳市第二医院彩超室，辽宁朝阳 122000
[摘要] 目的 探讨原发性胆囊癌的彩色超声图像特征，提高原发性胆囊癌的超声诊断准确率，减少临床的误诊和漏诊。方法回顾性分析了该院2009年以来45例原发性胆囊癌患者的超声图像特征及检查结果，并与手术后的病理结果进行了对照。 结果 45例胆囊癌中术前彩色超声诊断了35例，准确率77.8%，误诊10例，误诊率22.2%，根据彩色超声图像的特点将原发性胆囊癌分为5型。 结论 彩色超声为原发性胆囊癌的首选检查方法 ，对临床诊断和鉴别诊断具有重要价值，但还应与其他检查相结合以提高早期诊断率。
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关键词 原发性胆囊癌；彩色超声；早期诊断；外科手术
[中图分类号] R735.8 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）02（b）－０184-02
[作者简介] 徐德辉（1971.3-），女，蒙族，辽宁朝阳人，本科，副主任医师，研究方向：肝脏胆囊胰腺等消化系统的彩色超声诊断。
原发性胆囊癌是胆道外科中常见且恶性程度较高的肿瘤[1]，由于早期患者无特异性临床表现及体征，出现症状较晚，诊断往往被延误，一旦诊断，多为晚期。文献报道早期胆囊癌术后5年生存率85%~91%，晚期却不足5%[2]，可见胆囊癌发现的早晚与愈后与有着至关重要的关系。随着各种先进诊断技术的不断应用和普及，原发性胆囊癌的诊断准确率也有了很大的提高，其中彩色超声检查即能清晰显示胆囊的形态，胆囊壁的厚度，胆囊腔内有无肿块以及肿块的形态、大小，更内探及到增厚胆囊壁和肿块内的彩色血流情况，而且可以更早的发现肿块周边、肝脏和淋巴结的转移，因此彩色超声是原发性胆囊癌临床检查的首选方法[3]，回顾分析2009年以来45例原发性胆囊癌患者的超声图像特征及检查结果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该研究回顾性分析了45例原发性胆囊癌患者，均经手术后病理证实。该组病例均为住院患者，其中男20例，女25例，年龄在36~72岁之间，50岁以上者35例，占77.8%，患者临床表现有反复右上腹不适，继之出现持续性疼痛并向右肩及腰背部放射者20例；腹胀、消化不良、厌油腻及食欲减退者16例；9例患者无任何症状体检时发现。
1.2 方法
应用彩色超声诊断仪，探头频率为3.5MHz，患者空腹8~12 h，常规取仰卧位及左侧卧位，在右上腹部肝区及剑突下行横切、纵切及斜切，观察胆囊的形态、与肝脏的边界, 胆囊壁的厚度，胆囊腔内有无肿块及肿块的形态、大小、内部彩色血流及血流频谱情况。
2 结果
上述45例原发性胆囊癌病例中，超声作出诊断并且经手术及病理证实的有35例，准确率77.8%，误诊10例，误诊率22.2%。根据彩色超声图像特点将胆囊癌的声像图分为5型。
（1）小结节型，5例，占该组病例的11.1%，超声表现病灶一般较小，约1~2 cm，典型的呈乳头状或桑葚状中等回声，自胆囊壁突向胆囊腔内，带蒂或基底较宽,表面不平整，该处胆囊壁略增厚、内壁毛糙。本型好发于胆囊颈部，合并多量结石时容易漏诊，为胆囊癌较早期的表现。
（2） 蕈伞型，5例，占该组病例的11.1%，为基底宽而边缘不整齐的蕈伞状肿块突入胆囊腔，多为弱回声或中等回声，常为多发，可连成一片，单发的病灶多呈乳头状，肿块周边常见胆泥形成的点状回声。本型特征明显，不难诊断。
（3）厚壁型，9例，占该组病例的20%，胆囊壁呈现不规则增厚，可以呈局限性或弥漫性，内壁多不光滑，往往以胆囊颈部、体部增厚明显，早期仅轻度增厚时诊断较困难，不易与慢性胆囊炎所致的胆囊壁增厚鉴别。
（4）混合型，7例，占该组病例的15.6%，胆囊壁有局限或弥漫不规则性增厚，并且伴有乳头状及蕈伞状肿块，突入胆囊腔，为蕈伞型和厚壁型的混合表现。
（5）实块型，19例，占该组病例的42.2%，胆囊腔变大，正常液性腔消失，被一弱回声或回声不均匀的实质性肿块充填，或胆囊内被不均质的斑点状强回声充满，有时可见结石的强回声团伴声影。因肿块浸润肝脏使得胆囊与肝之间的正常高回声带被破坏、中断、甚至消失，则胆囊轮廓显示不清，本型易误诊为肝内肿瘤。
误诊10例，有4例是假阳性，手术后病理诊断为2例慢性胆囊炎合并胆囊结石，1例胆囊息肉，1例胆囊腺肌增生症。5例是假阴性，其中2例胆囊萎缩，3例胆囊萎缩合并结石掩盖了肿瘤声像图。1例误诊为肝癌。
3 讨论
原发性胆囊癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤，且恶性程度较高，早期症状不明显，出现症状较晚，多没有特征性表现，大部分患者当临床作出诊断时已有肝脏侵犯或远处转移，预后较差[4]， 胆囊癌转移的主要途径是局部浸润和淋巴转移，血行转移较少见，发生转移的多为厚壁型、实块型和混合型[5]。二维超声可以对胆囊内实质性肿块及转移性病灶作出诊断，此时，结合彩色多普勒技术，即能清晰地显示胆囊壁的增厚程度和胆囊腔内肿块的形态、大小以及肝脏和淋巴结的转移灶，又可以探及到增厚的胆囊壁和肿块内的彩色血流信号，将更支持诊断，因此彩色超声被认为是临床诊断胆囊癌的首选检查方法。
上述45例原发性胆囊癌中38例瘤体内和增厚的胆囊壁内探及到动脉血流频谱，且血流峰速及阻力指数均增高，RI>0.65，与肝癌所呈现的低阻力血流特征不同，是区别于胆囊转移癌和胆囊良性肿块的重要特征[6]，多普勒血流频谱在实块型中较容易探及，并可探及到血流峰速加快，其他类型胆囊癌大多在增厚的胆囊壁及肿块内探及到星点状血流信号闪烁，因此，彩色多普勒技术在胆囊癌与胆泥、胆囊内脓团及血块的鉴别诊断中有重要意义，对胆囊癌尤为重要[7]。实块型胆囊癌需要与肝脏或横结肠肿块相鉴别，上述误诊1例为肝癌的，即为实块型胆囊癌，胆囊正常形态消失，取而代之为一不均匀实质性的偏低回声，界限不清，形态不规则，周边探及到星点状彩色血流信号，受检查技术和仪器灵敏度的限制，所以误认为是肝癌。实块型胆囊癌虽然丧失了正常胆囊的形态特征，但当肿块内有结石的强回声和声影时，则可以证实肿块来自于胆囊[8]。
胆囊结石作为胆囊癌诱因之一，文献报道约70%的胆囊癌患者同时合并胆囊结石[9]，上述45例胆囊癌患者中有31例合并胆囊结石。
结石对胆囊壁的反复刺激，导致胆囊壁增厚，回声毛糙，胆囊腔内胆泥形成，胆囊腔内如发现弱回声及中等回声，无声影的时，应反复改变体位，观察其形态及位置是否随体位改变而改变，准确的术前诊断至关重要。伴随着腹腔镜等微创手术和超声体检的广泛开展，越来越多的胆囊结石患者和胆囊内小隆起病变患者接受微创手术[10]，使胆囊癌的治疗取得一定效果。
上述1例胆囊息肉，其表面欠光滑，基底略宽，大小1.08×0.98 cm，内未探及到彩色血流信号，汤焕亮等[11]认为对>1 cm的胆囊息肉样病变应注意其是否呈分叶状，表面不光滑，基底宽，年龄在40岁以上的患者应考虑早日手术治疗，胆囊壁和胆囊肿块内检测到彩色血流信号，是具有重要价值的诊断指标，上述的胆囊腺肌增生症与胆囊癌的鉴别，在于在增厚的胆囊壁内可见小囊状结构[12]，息肉一般大多＜1 cm，可资鉴别，胆囊腔内回声性病变形成的肿块伪像，如无声影或声影不明显的泥沙样结石，陈旧性的稠厚胆汁团，这些异物，当改变体位后观察，多可见其移动[13]。造成胆囊癌诊断假阴性主要发生于病灶较小或是厚壁型等，在胆囊内有多量结石时会遮盖小肿块而导致漏诊。
超声检查因其简便、无损伤、检查费用相对较低，可反复使用，目前已成为诊断胆囊癌的首选或初诊筛选检查方法[14]。随着医学影像学的不断发展，胆囊癌的超声检查已逐步形成了包括多种方法的较完整的检查体系，如经内镜超声、三维超声、超声引导下细针穿刺等，各种检查方法均有其优势与限度[15]，合理地综合应用各种检查方法对胆囊癌的诊断具有重要价值，其中应用超声诊断胆囊癌尤其是早期诊断对治疗和预后价值重大。
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（收稿日期：2014-10-28）